Туберкулез

Туберкулез как заболевание

Статьи по теме
Искать по теме

Историческая справка

Туберкулез как заболевание, поражающее людей, известно с древних времен. Фтизиологией (от гр. Phthisis – "истощение") называл науку о туберкулезе Мортон, автор первой монографии об этом заболевании "Фтизиология, или трактат о чахотке". В настоящее время фтизиатрия – раздел клинической медицины, занимающийся изучением причин и механизмов развития туберкулеза, а также методов его диагностики, лечения и профилактики. Туберкулез - это общее инфекционное заболевание, поражающее все органы и системы человека, но наиболее часто органы дыхания. Основные клинические проявления туберкулеза - кашель, мокрота, кровохаркание, истощение - описаны еще Гиппократом, Галеном, Абу Али ибн Синой. Следы костного туберкулеза, в частности туберкулезного спондилома, были обнаружены на скелете человека, жившего еще в каменном веке, и в мумифицированных трупах египтян, умерших еще за 2000-3000 лет до н. э., также отмечались аналогичные изменения.

В XVI в. французский анатом Сильвий при описании поражений легких у больных, умерших от чахотки, употребил слово "бугорок" (tuberculum). Но лишь в начале XIX в. во Франции патологи и терапевты Бейль, а затем Лаэннек показали, что бугорок и казеозный некроз составляют универсальные морфологические проявления туберкулеза. Термин "туберкулез" был введен Лаэннеком и немецким терапевтом Шенлейном.

В середине XIX в. французский врач Вильмен наблюдал заражение туберкулезом матросов от заболевшего ранее. Чтобы доказать инфекционную природу туберкулеза, он собирал мокроту больных и пропитывал ею подстилку для морских свинок. Животные умирали от туберкулеза. После дальнейших опытов, в которых Вильмен вызывал туберкулез у животных введением им в дыхательные пути мокроты или крови больных туберкулезом, он сделал заключение о том, что туберкулез - заразная, вирулентная болезнь. Инфекционную природу туберкулеза подтвердил патолог Конгейм в опытах на животных. Кусочки органов больных туберкулезом он вводил в переднюю камеру глаза кролика и наблюдал образование в глазу туберкулезных бугорков.

Крупнейшее научное событие в истории медицины произошло в 1882 г. Немецкий бактериолог Роберт Кох открыл возбудителя туберкулеза, который был назван бациллой Коха. Возбудителя туберкулеза Кох обнаружил при микроскопическом исследовании мокроты больного туберкулезом после предварительной окраски препарата везувином и метиленовым синим. Была выделена культура возбудителя туберкулеза в чистом виде. В Берлине в 1882 г. Кох сделал доклад "Этиология туберкулеза", в котором представил убедительные данные об открытии им возбудителя туберкулеза, в последующем Кох был удостоен Нобелевской премии. Среди основных причин Кох подчеркивал роль социальных факторов. "Готовность к болезни, - писал он, - особенно велика в ослабленных, находящихся в плохих условиях организмах. Пока имеются на Земле трущобы, куда не проникает луч света, чахотка будет и дальше существовать". В 1890 г. Кох впервые получил туберкулин, который он определил, как "водно-глицериновую вытяжку туберкулезных культур". На конгрессе врачей в Берлине он доложил об этом средстве, которое якобы может сделать неуязвимыми восприимчивых к туберкулезу животных и излечить их. "Возможно, - сказал Кох, - это средство окажется полезным людям" [6;27].

Однако предполагавшаяся в связи с открытием туберкулина революция в лечении и профилактике туберкулеза оказалась мифом. Надежды тысячи больных туберкулезом, которые направились к Коху в Берлин, сменились чувством разочарования: туберкулин не оказывал лечебного эффекта, более того, вызывал прогрессирование заболевания. Роберт Кох был осужден медицинской общественностью.

В разработке методов диагностики туберкулеза историческими веками стали предложенная в 1819 г. Лаэннеком аускультация легких и открытие в 1895 г. Рентгеном икс - лучей. В 1907 г. детский врач из Вены Пирке предложил кожную пробу с туберкулином для выявления инфицированных. Он ввел понятие об аллергии и явился основоположником туберкулинодиагностики.

В 1919 г. французские ученые Кальметт и Герен создали вакцинный штамм микобактерии туберкулеза для противотуберкулезной вакцинации людей. Этот штамм они получили в результате многократных последовательных пассажей микобактерии туберкулеза бычьего вида. Вакцинный штамм был назван бациллы Кальметт-Герена.

Впервые вакцина БЦЖ была привита новорожденному ребенку в 1921 г. В России противотуберкулезное течение зародилось в конце XIX в. Основывалось оно на благотворительной деятельности, в которой участвовали различные организации и многочисленные представители всех сословий. Первыми общественными организациями по изучению мер борьбы с туберкулезом были комиссии при Пироговском обществе и при московском отделе "Русского общества охранения народного здравия". Вопросы лечения больных занимали и отечественных ученых-терапевтов Г. А. Захарьина, С. П. Боткина, А. А. Остроумова, В. А. Манассеина. Г. А. Захарьин, детально разработавший анамнестический метод диагностики туберкулеза и других заболеваний, обосновал терапию больных туберкулезом как сочетание гигиенических мероприятий, климатотерапии, диетотерапии, медикаментозного лечения. Уже через год после Великой Октябрьской социалистической революции был организован первый Научно-исследовательский институт туберкулеза [9;44].

В 1925 г. Кальметт передал профессору Л. А. Тарасевичу штамм вакцины БЦЖ, зарегистрированный в нашей стране как БЦЖ-1. Начался период экспериментального и клинического изучения вакцины БЦЖ-Уже через 3 года анализировался первый опыт вакцинации детей, показавший, что вакцинация безвредна, а смертность от туберкулеза среди вакцинированных детей, находящихся среди бактериовыделителей, меньше, чем среди невакцинированных.

С середины 50-х гг. ХХ в. вакцинация новорожденных стала обязательной в городах и в сельской местности. Вакцина БЦЖ обеспечила высокий уровень защиты детей от заболевания туберкулезом, особенно острым милиарным туберкулезом, туберкулезным менингитом. До 1962 г. применялся пероральный метод вакцинации новорожденных и накожный метод при ревакцинации. С 1962 г. для вакцинации и ревакцинации применяют более эффективный внутрикожный метод введения вакцины БЦЖ. В 1985 г. была предложена для вакцинации новорожденных с отягощенным постнатальным периодом вакцина БЦЖ-М с меньшей антигенной нагрузкой. На современном этапе организации борьбы с туберкулезом наибольшее значение приобретает работа по раннему распознаванию этого заболевания. Успешность ее в первую очередь зависит от уровня знаний и умения врача. Главное - это своевременно заподозрить туберкулез, квалифицированно обследовать больного и направить его к фтизиатру.

Этиология туберкулеза

Распространенность туберкулезной инфекции и клинические проявления ее разнообразны. Поэтому понимание эпидемиологии туберкулеза особенно важно, поскольку является основой для разработки мер профилактики, диагностики, лечения, программ борьбы с этим заболеванием для органов здравоохранения [7;54].

Возбудителя туберкулеза относят к микроорганизмам рода Mycobacte-пшп. Известны 3 основных вида возбудителя туберкулеза:

- М. tuberculosis (человеческнй вид).

- М. bovis (бычий вид).

- М. avium (птичий).

По морфологии и культуральным свойствам они во многом сходны между собой; это тонкие, прямые, слегка изогнутые палочки длиной 0,8 – 5,5 мкм, располагающиеся в мазках одиночно или группами. Встречаются также ветвистые, нитевидные и коккоподобные формы микроба. Оболочка микробной клетки содержит жировосковидные вещества, в протоплазме отмечается зернистость.

Микобактерии строгие аэробы, неподвижны, спор и капсул не образуют, кислотоустойчивые; окрашиваются по методу Циля-Нильсена в ярко-красный цвет микрофлора -в синий.

Для выращивания возбудителя туберкулеза применяют глицериновые МПА, МПБ, картофель, яичные и синтетические среды. Растут культуры медленно: микобактерии человеческого вида -20-30 дней, бычьего вида - 20-60, птичьего -11-15 дней. При отсутствии роста посевы рекомендуется выдерживать в термостате 3 месяца [1;65].

Патогенность отдельных видов возбудителя туберкулеза для различных видов животных и человека неодинакова. Так, к возбудителю человеческого вида наиболее чувствительны люди, восприимчивы также свиньи, кошки, собаки, рогатый скот, а птицы не заболевают (кроме попугаев). К возбудителю бычьего вида чувствительны все сельскохозяйственные и дикие животные, пушные звери и человек, но птицы невосприимчивы. К возбудителю птичьего вида чувствительны птицы, свиньи и очень редко заражаются им другие млекопитающие животные и человек. Животные, инфицированные бактериями птичьего вида, могут реагировать на туберкулин для млекопитающих.

Эпидемиология туберкулеза

Основной источник инфекции - больной открытой или заразной формой туберкулеза, выделяющий во внешнюю среду МБТ. Это, как правило, больные с наличием воспалительных изменений и полостей распада в легком. МБТ у таких больных могут быть выявлены двумя методами -микроскопией мокроты и посевом ее на питательные среды. Именно эта категория больных составляет в настоящее время основной резервуар туберкулезной инфекции в обществе. По данным ВОЗ, один такой больной может за сутки выделять до 7 млрд МБТ.

Вторым по значимости источником заражения является крупный рогатый скот, больной туберкулезом. При этом наибольшая опасность создается для животноводов и других работников, контактирующих с больными животными. Другие животные - свиньи, овцы, кошки и собаки имеют меньшее эпидемическое значение.

Пути передачи туберкулезной инфекции: аэрогенный, алиментарный, контактный и внутриутробный. Особое эпидемическое значение имеет аэрогенный путь передачи туберкулеза.

За год человек, больной туберкулезом, может инфицировать до 10-15 других людей, с которыми он имеет тесные контакты. При отсутствии надлежащего лечения до двух третей людей, больных туберкулезом, умирают.

Туберкулез поражает, главным образом, молодых людей в их самые продуктивные годы. Однако риску подвергаются все возрастные группы. Более 95% случаев заболевания и смерти происходит в развивающихся странах.

При наличии сочетанной инфекции ВИЧ и туберкулез вероятность того, что человек заболеет туберкулезом, возрастает в 21-34 раза. Люди, страдающие от других нарушений здоровья, ослабляющих иммунную систему, также подвергаются более высокому риску развития активного туберкулеза.

В 2014 году около полумиллиона детей (0-14 лет) заболели туберкулезом, и 80 000 ВИЧ-негативных детей умерли от этой болезни [16;54].

Употребление табака значительно повышает риск заболевания туберкулезом и смерти от него. Более 20% случаев заболевания туберкулезом в мире связано с курением.

Туберкулез присутствует везде в мире. В 2014 году самое большое число новых случаев болезни произошло в Юго-Восточной Азии и Западной части Тихого океана – 56% новых глобальных случаев. Однако самая большая доля новых случаев по отношению к численности населения -более 280 случаев на 100 000 человек - была зарегистрирована в 2014 году в Африке.

В 2014 году около 80% зарегистрированных случаев туберкулеза произошло в 22 странах. В некоторых странах наблюдается значительное уменьшение числа случаев заболевания, в то время как в других странах число случаев заболевания снижается очень медленно. Так, например, Бразилия и Китай входят в число 22 стран, где на протяжении последних 20 лет наблюдается устойчивое снижение заболеваемости туберкулезом. В Камбодже за последнее десятилетие заболеваемость снизилась почти на 50%.

Распространенность туберкулезной инфекции и клинические проявления ее разнообразны. Поэтому понимание эпидемиологии туберкулеза особенно важно, поскольку является основой для разработки мер профилактики, диагностики, лечения, программ борьбы заболеванием туберкулеза для органов здравоохранения.

Задачи эпидемиологии туберкулеза:

- определение угрожаемых групп;

- масштабы и значение инфекции;

- временные характеристики заболевания;

- география заболеваний;

- резервуары и механизмы передачи.

Факторы риска: почему одни инфицированные лица заболевают, а другие нет.

Различают следующие пути передачи туберкулёза:

1. Воздушно-капельный. Туберкулёзные микобактерии попадают в воздух с капельками при кашле, разговоре и чихании больного активным туберкулёзом. При вдыхании эти капельки с микобактериями попадают в лёгкие здорового человека. Это самый распространённый путь заражения.

2. Алиментарный. Проникновение происходит через пищеварительный тракт. Специальные эксперименты на животных показывают, что при алиментарном способе требуется значительно большее количество микобактерий, чем при аэрогенном заражении.

3. Контактный. Описаны случаи заражения через конъюнктиву глаза маленьких детей и взрослых. При этом иногда обнаруживается острый конъюнктивит и воспаление слёзного мешочка. Заражение туберкулёзом через кожу встречается редко.

4. Внутриутробное заражение туберкулёзом. Возможность заражения туберкулёзом плода в период внутриутробной жизни установлена у группы детей, умерших впервые дни после рождения. Заражение происходит или при поражении туберкулёзом плаценты, или при инфицировании повреждённой плаценты во время родов больной туберкулёзом матерью. Такой путь заражения туберкулёзом встречается крайне редко.

Патогенез туберкулеза

В пораженных туберкулёзом органах (лёгкие, мочеполовая система, лимфатические узлы, кожа, кости, кишечник и др.) развивается специфическое "холодное" туберкулёзное воспаление, носящее преимущественно гранулематозный характер и приводящее к образованию множественных бугорков со склонностью к распаду.

Система дыхания защищена от проникновения микобактерий мукоцилиарным клиренсом (выделение бокаловидными клетками дыхательных путей слизи, которая склеивает поступившие микобактерии, и дальнейшая элиминация микобактерий с помощью волнообразных колебаний мерцательного эпителия). Нарушение мукоцилиарного клиренса при остром и хроническом воспалении верхних дыхательных путей, трахеи и крупных бронхов, а также под воздействием токсических веществ делает возможным проникновение микобактерий в бронхиолы и альвеолы, после чего вероятность инфицирования и заболевания туберкулёзом значительно увеличивается.

Возбудители туберкулёза не выделяют какой-либо экзотоксин, который мог бы стимулировать фагоцитоз. Возможности фагоцитоза микобактерий на этом этапе ограничены, поэтому присутствие в тканях небольшого количества возбудителя проявляется не сразу.

Микобактерии находятся вне клеток и размножаются медленно, и ткани некоторое время сохраняют нормальную структуру. Это состояние называется "латентныймикробизм".

Независимо от начальной локализации они с током лимфы попадают в регионарные лимфатические узлы, после чего лимфогеннораспространяются по организму - происходит первичная (облигатная) микобактериемия. Микобактерии задерживаются в органах с наиболее развитым микроциркуляторным руслом (лёгкие, лимфатические узлы, корковый слой почек, эпифизы и метафизы трубчатых костей, ампуллярно-фимбриональные отделы маточных труб, увеальный тракт глаза).

Поскольку возбудитель продолжает размножаться, а иммунитет ещё не сформировался, популяция возбудителя значительно увеличивается.

Клиническая классификация туберкулеза

Современная отечественная классификация туберкулеза принята на VII Российском съезде фтизиатров и закреплена приказом МЗ РФ от20 марта 2003 г. № 109: "О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации".

В основу клинической классификации туберкулеза, используемой в Российской Федерации, положены несколько принципов. Это клинико-рентгенологические особенности туберкулезного процесса (в том числе локализация и распространенность), его течение, наличие бактериовыделения.

Классификация состоит из четырех основных разделов: клинические формы туберкулеза, характеристика туберкулезного процесса, осложнения туберкулеза, остаточные изменения после излеченного туберкулеза.

Клинические формы туберкулеза различаются по локализации и клинико-рентгенологическим признакам с учетом патогенетической и патоморфологической характеристики туберкулезного процесса. Основными клиническими формами туберкулеза являются:

- туберкулез органов дыхания;

- первичный туберкулезный комплекс;

- туберкулез внутригрудных лимфатических узлов;

- диссеминированный туберкулез легких.;

- милиарный туберкулез;

- очаговый туберкулез легких;

- инфильтративный туберкулез легких;

- казеозная пневмония;

- туберкулема легких;

- кавернозный туберкулез легких;

- фиброзно-кавернозный туберкулез легких;

- цирротический туберкулез легких;

- туберкулезный плеврит (в том числе эмпиема);

- туберкулез бронхов, трахеи, верхних дыхательных путей;

- туберкулез органов дыхания, комбинированный с профессиональными пылевыми заболеваниями легких (кониотуберкулез).

Туберкулез других органов и систем:

- туберкулез мозговых оболочек и центральной нервной системы;

- туберкулез кишечника, брюшины и лимфатических узлов;

- туберкулез костей и суставов;

- туберкулез (МБТ)

Локализация и распространенность: в легких по долям, сегментам, а в других органах по локализации поражения.

Фаза:

- инфильтрации, распада, обсеменения;

- рассасывания, уплотнения, рубцевания, обызвествления.

- бактериовыделение:

- с выделением микобактерий туберкулеза (МБТ+);

- без выделения микобактерий туберкулеза (МБТ-).

Осложнения туберкулеза, кровохарканье и легочное кровотечение, спонтанный пневмоторакс, легочно-сердечная недостаточность, ателектаз, амилоидоз, свищи и др.

Остаточные изменения после излеченного туберкулеза:

- органов дыхания:фиброзные, фиброзно-очаговые, буллезно-дистрофические, кальцинаты в легких и лимфатических узлах, плевропневмосклероз, цирроз;

- других органов:рубцовые изменения в различных органах и их последствия, обызвествление и др.

Она дает возможность врачам получить единое клиническое представление о туберкулезном процессе, оценить прогноз и тактику лечения заболевания туберкулеза.

В основу отечественной клинической классификации туберкулеза положены несколько принципов. К ним относят патогенетические, морфологические и клинико-рентгенологические особенности туберкулезного процесса с учетом локализации и распространенности специфических изменений в органах, характера его течения, т. е. фаз, наличия или отсутствия МБТ, характера лекарственной устойчивости, осложнений и остаточных изменений после клинического излечения туберкулеза.

Классификация -едина для всех проявлений туберкулеза органов дыхания, а также других органов и систем. Очень большие споры на последнем съезде были по поводу туберкулезной интоксикации. История этого вопроса давняя.

Первичный туберкулезный комплекс представляет собой локальную форму первичного туберкулеза, состоящую из 3 компонентов: первичного легочного аффекта, железистого компонента - лимфаденита и воспалительной дорожки – лимфангита, соединяющей оба компонента.

Клиническая симптоматика зависит от размеров казеозного очага, выраженности зоны перифокального воспаления, а также от степени вовлечения в специфический процесс внутригрудных лимфоузлов. В тех случаях, когда размеры первичного очага невелики, отсутствует или нерезко представлена зона перифокальной инфильтрации, изменения во внутригрудных узлах ограничены, клинические проявления первичного туберкулезного комплекса стерты и малосимптомны. В ряде случаев первичный комплекс имеет бессимптомное течение и выявляется уже в фазе кальцинации. Принято различать гладкое и осложненное течение. Клинически выраженный первичный туберкулезный комплекс соответствует фазе инфильтрации специфического процесса. По характеру начала заболевания его подразделяют на гриппоподобные, пневмоническую и тифоидную формы. При выраженности фазы инфильтрации первичного комплекса чаще отмечается острое начало заболевания, что сопровождается общими признаками интоксикации: подъемом температуры до фебрильных цифр, снижением аппетита, вялостью, утомляемостью.

В ряде случаев первичный комплекс может иметь постепенное развитие (на протяжении нескольких недель, а иногда и месяцев), при этом инфицированный человек становится вялым, эмоционально лабильным, наблюдается снижение аппетита, уменьшение массы тела, при измерении температуры отмечается субфебрилитет неправильного типа. У некоторых инфицированных первичный комплекс может иметь латентное течение и выявляется в результате профилактического исследования. Больной в период повышения температуры может сохранять относительно удовлетворительное самочувствие, что характерно для специфического процесса. В ряде случаев можно отметить насморк, красноту в зеве, небольшой кашель, что объяснимо развитием парааллергии при туберкулезе.

При осмотре выявляют бледность кожных покровов, снижение тургора, массы тела. Периферические лимфатические узлы пальпируются более чем в 5 группах, мягкоэластичной консистенции, подвижные, безболезненные, увеличенные до размеров горошины и более. Перкуторные изменения при первичном туберкулезном комплексе превалируют над аускультативными: над участком инфильтрации в легочной ткани определяют укорочение перкуторного звука или его притупление. Такие же перкуторные данные соответствуют регионарным внутригрудным лимфатическим узлам [13;74].

При выслушивании над зоной укорочения перкуторного звука определяют ослабление дыхания с удлиненным выдохом. При свежих процессах на ограниченном участке изредка выслушивают влажные мелкопузырчатые хрипы. По мере рассасывания перифокальных явлений и уплотнения первичного очага притупление уменьшается, дыхание становится более жестким. Со стороны сердечно-сосудистой системы отмечаются диффузные изменения миокарда, что обусловливает расширение границ сердца, аритмии, тахикардии, систолический шум, снижение артериального давления. При исследовании брюшной полости встречается увеличение печени и селезенки.

Исследование чувствительности больного к туберкулезу по пробе Манту с 2ТЕ обычно устанавливает вираж туберкулиновых реакций, гиперергию или период, следующий непосредственно за виражом.

Больные с первичными формами туберкулеза редко выделяют мокроту. В связи с этим для определения бактериовыделения исследуют промывные воды бронхов, а у детей младшего возраста- промывные воды желудка.

В периферической крови отмечаются умеренный лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, лимфопения, эозинопения, ускорение скорости оседания эритроцитов.

Рентгенологически в течении первичного туберкулезного комплекса различают 4 фазы:

- пневмоническую, или инфильтративную;

- рассасывание;

- уплотнение;

- обызвествление.

В фазу инфильтрации тень первичного аффекта однородна, контуры ее размыты. Данная фаза связана с патологически измененным корнем – дорожкой в виде нечетко очерченных линейных образований. Изменения во внутригрудных лимфатических узлах чаще всего носят регионарный характер и касаются одной группы. При этом определяют объемное увеличение, или расширение, корня легкого, нарушение дифференцировки его структурных элементов и размытость контуров. В фазу рассасывания наблюдается уменьшение воспалительной реакции. Тень первичного аффекта уменьшается в размерах и становится неоднородной за счет уменьшения ее интенсивности в периферических отделах и более интенсивного участка в центре, контуры нечеткие. Лентообразная тень становится уже. В фазу уплотнения определяют очаг округлой формы с четкими контурами, неоднородной структуры за счет включения извести. В области дорожки сохраняется 3-5 линейных теней. В фазу обызвествления появляются интенсивные очаговые тени с четкими контурами, не связанные с корнем. На месте легочного аффекта формируется очаг Гона. Структурные элементы корня становятся дифференцированными, при этом можно выявить склеротическую перестройку в отдельных участках корня и частичную кальцинацию в регионарных лимфоузлах [13;25].

Вторичным туберкулезом легких заболевают взрослые люди, у которых в детстве сформировался и благополучно зажил как минимум небольшой туберкулезный первичный аффект, а часто и полный первичный комплекс. Вторичный туберкулез возникает либо вследствие повторного заражения легких (реинфицирование), либо при реактивации возбудителя в старых очагах (через 20-30 лет после первичного инфицирования), возможно не дающих клинической симптоматики.

Особенности вторичного туберкулеза: преимущественное поражение легких (синоним - легочный туберкулез) без вовлечения в процесс лимфатических узлов; поражение верхушечного, заднего апикального сегментов верхней доли и верхнего сегмента нижней доли (I, II и VI сегменты); контактное или каналикулярное распространение; смена клинико-морфологических форм, которые представляют собой фазы туберкулезного процесса в легком.

Принято различать 8 морфологических формвторичного туберкулеза, часть которых может переходить одна в другую и, следовательно, являться стадиями одного процесса.

Острый очаговый туберкулез. Начальные проявления вторичного туберкулеза представлены специфическим эндобронхитом, мезобронхитом и панбронхитом внутридолькового бронха. В дальнейшем развивается ацинозная или дольковая казеозная бронхопневмония. По периферии некротических фокусов располагаются слои эпителиоидных клеток, затем лимфоцитов. Встречаются клетки Лангханса. Один или два очага возникают в верхушках, т.е. в I и II сегментах правого (реже левого) легкого в виде фокусов уплотнения диаметром менее 3 см. Иногда наблюдается двустороннее и симметричное поражение верхушек еще более мелкими очагами. При заживлении очагов (после лечения или спонтанно) возникают инкапсулированные петрификаты [15;71].

Фиброзно-очаговый туберкулез развивается на основе заживающих, т.е. инкапсулированных и даже петрифицированных очагов. Такие вновь "ожившие" очаги могут дать начало новым ацинозным или лобулярным фокусам казеозной пневмонии. Поражение ограничено несколькими сегментами одного легкого. При микроскопическом исследовании можно обратить внимание на наличие фокусов казеозного некроза и гранулем, а также инкапсулированных петрификатов и очагов пневмосклероза. Сочетание процессов заживления и обострения характеризует эту форму туберкулеза.

Инфильтративный туберкулез представляет собой дальнейшую стадию прогрессии острой очаговой формы или обострения фиброзно-очаговой. Фокусы казеозного некроза небольшие, вокруг них на значительной площади располагается перифокальный клеточный инфильтрат и серозный экссудат, который иногда может охватывать целую долю (лобит). Специфические черты -эпителиоидные и гигантские клетки Лангханса- в инфильтрате не всегда четко выражены. Именно на этой стадии при рентгенологическом исследовании чаще всего выявляется вторичный туберкулез.

Туберкулема- инкапсулированный очаг творожистого некроза диаметром до 5 см, своеобразная форма эволюции инфильтративного туберкулеза, когда исчезает перифокальное воспаление. Располагается в I или II сегменте верхней доли, чаще справа [10;68].

Казеозная пневмония чаще всего является продолжением инфильтративной формы. Масштаб поражения - от ацинозного до лобарного. Характеризуется массивным казеозным некрозом с последующим его распадом и отторжением. Легкое увеличено, плотное, на разрезе желтой окраски с фибринозными наложениями на плевре. Может возникать в терминальном периоде любой формы туберкулеза у ослабленных больных.

Острый кавернозный туберкулез развивается в результате быстрого формирования полости в казеозных массах. Каверна диаметром 2-7 см располагается обычно в области верхушки легкого и часто сообщается с просветом сегментарного бронха, через который происходит удаление содержащих микобактерии казеозных масс вместе с мокротой при кашле. Это создает большую опасность бронхогенного обсеменения легких. Стенки каверны изнутри (внутренний слой) покрыты творожистыми массами, за которыми находятся слои эпителиоидных клеток с рассеянными клетками Лангханса.

Фиброзно-кавернозный туберкулез (легочная чахотка) имеет хроническое течение и является продолжением предыдущей формы. В верхушке чаще правого легкого каверна с толстой плотной стенкой, внутренняя поверхность каверны неровная, полость пересекают склерозированные сосуды и бронхи. При микроскопическом исследовании внутренний слой каверны представлен казеозными массами, в среднем слое много эпителиоидных клеток, многоядерных гигантских клеток Лангханса и лимфоцитов, наружный слой образован фиброзной капсулой. Процесс распространяется в апикокаудальном направлении. При этой форме (особенно в период обострения) характерна "этажность" изменений: под каверной можно видеть очаговые поражения, более старые в верхних и средних, и более свежие в нижних отделах легкого. Отмечаются очаговый и диффузный склероз, петрификаты, очаги казеозной пневмонии. По бронхам с мокротой процесс переходит на второе легкое. Во втором легком также фокусы казеозной пневмонии, очаги распада с образованием каверн, пневмосклероз. Характерно постоянное или рецидивирующее бацилловыделениеполирезистентных штаммов M. tuberculosis. Больные фиброзно-кавернозным туберкулезом легких представляют наибольшую угрозу для здорового населения, требуют изоляции и длительной химиотерапии. На аутопсии эта форма вторичного туберкулеза является самой частой.

Цирротический туберкулез -конечная форма вторичного туберкулеза, характеризуется мощным развитием рубцовой ткани. На месте зажившей каверны образуется линейный рубец, выражен очаговый и диффузный пневмосклероз. Легкое деформировано, плотное, малоподвижное, появляются межплевральные спайки, а также многочисленные бронхоэктазы. Излечение таких больных практически невозможно [8;24].

При вторичном туберкулезе, вследствие распространения инфекции каналикулярно или контактно, поражаются бронхи, трахея, гортань, ротовая полость, кишечник.

Гематогенное распространение инфекции при вторичном туберкулезе наблюдается редко, но считается возможным в терминальном периоде болезни при снижении защитных сил организма.

Осложнения вторичного туберкулеза связаны, главным образом, с кавернами. Кровотечения из поврежденных крупных сосудов, особенно повторяющиеся, могут заканчиваться смертью от постгеморрагической анемии. Разрыв каверны и проникновение ее содержимого в плевральную полость приводят к пневмотораксу, плевриту, туберкулезной эмпиеме и бронхоплевральному свищу.

При долговременном волнообразном течении вторичного туберкулеза легких (и при хроническом деструктивном внелегочном туберкулезе) может развиться вторичный амилоидоз. Хроническое воспаление в легких с развитием пневмосклероза и эмфиземы может привести к формированию хронического легочного сердца и смерти от легочно-сердечной недостаточности.

Проблемы пациента с туберкулезом

Туберкулез требует длительного лечения в условиях стационара. Для успешности терапии больному человеку следует неукоснительно выполнять все назначения врача, строго следовать его рекомендациям. Для прерывания цепочки заражения больному необходимо соблюдать правила личной гигиены. Длительно текущее заболевание меняет жизненные планы, перспективу на будущее, приносит больному человеку определенные сложности и целый ряд эмоций. Из анализа литературы известно о том, что у больного туберкулезом появляется субдепрессивное состояние, развиваются нарушения в эмоциональной и волевой сферах. Однако отношение больного человека к своему заболеванию, стремление дисциплинированно следовать врачебным назначениям, удовлетворенность лечением, степень информированности о своем заболевании, изменение условий жизни после заболевания, особенности взаимоотношения с родственниками и окружающими целенаправленно не изучались [14;81].

Психологические проблемы.Среди психологических проблем у больных туберкулёзом на первое место выходят тревога и беспокойство. Статистически достоверно, что у женщин из негативных эмоций преобладает страх и отчаяние, а у мужчин – гнев и раздражение. Тревога, беспокойство, страх, отчаяние часто мешают человеку адекватно оценить медицинскую ситуацию и становятся серьёзной проблемой при диагностике и лечении туберкулёза. Эмоциональная сторона болезни в виде этих негативных чувств может заглушить физическую боль, и в этом случае у больного болит не столько тело, сколько то, что называется Душой. Обычно в подобные моменты больной думает о том, что будет с ним, его семьей, выздоровеет ли он, сможет ли вернуться к работе. Наличие диагноза "туберкулёз" рождает у больных ощущение изгоя, чужого, их тревожит ощущение, что близкие будут его стыдиться и даже бояться. Беспокойство за здоровье близких, опасение, что больной может их заразить, усиливает чувство вины. Многие больные замыкаются в себе, перестают общаться с родными и близкими. В такие моменты с ними труднее всего установить психологический контакт.

Рано или поздно, человек начинает адекватно относиться к своей болезни. Однако стрессовое состояние, которое пациенты испытывают после получения информации о наличии у них туберкулёза, накладывает отпечаток на качество их жизни. Все это в целом сформировало потребность у больных туберкулёзом в психологической поддержке. Почти половина больных считают, что именно медицинские сёстры в состоянии оказать им требуемую психологическую поддержку, т.к. они находятся в длительном и непосредственном общении с ними. Необходимо напомнить, что в эффективной и профессиональной поддержке нуждаются не только сами заболевшие люди, но и члены их семей, друзья и близкие, для которых осознание того, что близкий тебе человек болен туберкулёзом, уже само по себе является шоком. Отрицательное мнение родных о медицинском работнике передается и пациенту, вызывает у него негативное отношение и недоверие к персоналу и существенно отражается на его нервно-психическом соматическом состоянии.

Социальные проблемы. Ухудшение отношения окружающих, ограничение круга контактов реально приводят больного туберкулезом человека к положению "социального изгоя", это в большей степени характерно для больных с длительно текущей фиброзно-кавернозной формой туберкулеза легких. Лишь у небольшой части больных с впервые диагностированным процессом заболевание приводит к улучшению отношения со стороны близких, которые стали проявлять к больному человеку заботу и внимание. Больные с хронической формой туберкулеза отмечают только ухудшение отношения к ним со стороны близких и родственников. Для больного человека ситуация "социального изгоя", отчуждения близкими и окружающими усугубляется страхом заражения им своих близких, т. е. больной сам старается ограничить контакты, оградить близких от заражения, нуждаясь при этом в их эмоциональной поддержке. Помочь преодолеть подобную ситуацию возможно благодаря семейному консультированию. У больного следует выработать рефлексивный подход к выполнению правил личной гигиены, а близким разъяснить эпидемиологические особенности данной инфекции, а также то, что больной человек в условиях длительного лечения комбинацией препаратов нуждается в тактичном внимании и сочувствии [6;254].

Практически половина больных впервые диагностированным и хроническим туберкулезом считают, что заболевание привело к ухудшению их социального статуса, развивается так называемая социальная фобия у больных туберкулезом. Ее развитие затрудняет адаптацию в болезни, препятствует желанию вернуться к прежней жизни, снижает стремление к выздоровлению, мотивацию к лечению. К тому же половина больных имеет чувство стеснения за свою болезнь, о ней трудно говорить, особенно больным с впервые выявленным процессом. Следовательно, больные туберкулезом нуждаются в проведении специальной коррекции по преодолению "социальной фобии".

Осложнения при туберкулезе

К наиболее частым осложнениям туберкулеза легких относят легочное кровотечение, туберкулезный плеврит, туберкулезную пневмонию, милиарный туберкулез (распространение туберкулезной инфекции на другие органы и системы), развитие легочного декомпенсированного сердца.

Легочное кровотечение может иметь вид кровохарканья, когда поражены мелкие кровеносные сосуды и бывает только примесь крови в мокроте. При нарушении целости более крупных сосудов легочное кровотечение становится обильным; кровь откашливается и выплевывается больным в виде алых или темных сгустков. Продолжительное легочное кровотечение без своевременной помощи может привести к резкому ослаблению организма, острой анемии и в особо тяжелых случаях - смерти больного.

Туберкулезный плеврит нередко является клиническим проявлением диссеминированного туберкулеза легких, но чаще начинается с клинических проявлений фибринозного (сухого) плеврита. При появлении и увеличении количества экссудата общее состояние больного значительно ухудшается. Серозная жидкость, скопившаяся в плевральной полости, сдавливает легкое, что приводит к затруднению дыхания и кровообращения. Жидкость в плевральной полости, поднявшаяся до уровня верхних ребер, служит показанием к экстренному вмешательству - откачиванию посредством плевральной пункции.

При туберкулезе легких может развиться так называемая казеозная, или творожистая, пневмония. Она может поражать большие участки легочной ткани (целую долю). Состояние больного быстро ухудшается, температура тела поднимается до высоких цифр и вскоре лихорадка становится гектической. Больного беспокоят кашель с выделением ржавой мокроты, сильная потливость.

При перкуссии легких отмечается укорочение перкуторного звука, а при аускультации-ослабленное дыхание и влажные хрипы. При рентгенологическом исследовании - затемнение доли легкого (или меньшего участка) с очагами просветления. В крови определяется увеличение СОЭ [10;34].

Наиболее тяжелым осложнением туберкулеза легких является распространение туберкулезной инфекции на другие органы и системы. При милиарном туберкулезе бывает поражение оболочек мозга, так называемая менингиальная форма. В этих случаях наблюдаются сильные головные боли, нарушение сознания, высокая температура тела, замедление пульса, параличи; при исследовании цереброспинальной жидкости обнаруживают микобактерий ТБ.

При длительном хроническом туберкулезном процессе в легких развивается пневмосклероз, эмфизема, как следствие этого - легочное декомпенсированное сердце. С прогрессированием процесса увеличивается одышка, развивается цианоз кожных покровов и слизистых оболочек, появляются отеки, увеличивается печень, возникает асцит.

Диагностика туберкулеза - лабораторная и инструментальная

Самый простой и для выявления носителей туберкулеза, а также для отбора контингентов для ревакцинации БЦЖ.

Туберкулинодиагностика проводится, в основном, у детей.Туберкулин - неполный антиген (гаптен) микобактерий туберкулёза. Альттуберкулин Коха (АТК), или старый туберкулин -автоклавированный фильтрат 6-9 – недельной бульонной культуры М. tuberculosis, сгущённый до 1/10 первоначального объёма. Этот препарат используют в России только фтизиатры для индивидуальной туберкулинодиагностики при решении вопроса об активности процесса или при дифференциальной диагностике. 1 мл АТК содержит примерно 100 тыс. ТЕ (туберкулиновых единиц). Используют его в разведениях, кратных десяти. Первым называют разведение 1:10, вторым - 1:100 и т.д. Обычно применяют IV-e и VI-e разведения, содержащие в 0,1 мл 1 ТЕ и 0,01 ТЕ соответственно. В спорных случаях внутрикожно вводят 100 ТЕ или 0,1 мл р-ра АТК 11-го разведения. В большинстве европейских стран АТК не применяют, его сменил очищенный стандартный туберкулин Зейберта-PPD-S (PurifiedProteinDerivative- очищенный белковый дериват) [15;47].

Для массовой туберкулинодиагностики в России используют очищенный туберкулин М.А. Линниковой - PPD-Л. Он освобождён от белковых фракций питательной среды, что существенно увеличивает специфичность аллергических реакций на него. Его выпускают в двух формах: стандартный раствор и сухое вещество для разведения. Для массовой туберкулинодиагностики предназначен стандартный раствор, содержащий 2 ТЕ в 0,1 мл, тогда как стандартные растворы, содержащие 5 ТЕ и 10 ТЕ в 0,1 мл, а также сухой препарат применяют только в противотуберкулёзных учреждениях.

Способ введения PPD-JI. Способом введения PPD-JI при массовой туберкулинодиагностике в России выбрана внутрикожная проба Манту. Её техника достаточна проста. Обрабатывают 70% спиртом участок кожи внутренней поверхности средней трети предплечья, в туберкулиновый шприц набирают 0,2 мл стандартного раствора PPD-JI, через иглу с пузырьками воздуха выпускают 0,1 мл. Иглу в кожу вводят срезом вверх, держа шприц максимально параллельно поверхности руки, и вводят внутрикожно 0,1 мл туберкулина. Место введения повторно спиртом не обрабатывают. Риск инфицирования места инъекции невелик, поскольку PPD- JI содержит хинизол.

Патофизиологическая основа туберкулиновой пробы - аллергическая реакция, или ГЗТ, на вводимый внутрикожно неполный антиген. Поэтому чтение такой реакции производят через 48-72 ч. Критерием оценки служит возникновение клеточного инфильтрата -папулы, поперечный диаметр которой измеряют прозрачной линейкой. Необходимо убедиться, что в месте введения образовалась именно папула, то есть приподнятость и уплотнение кожи.

Отрицательная реакция папула отсутствует, возможна гиперемия.

Реакцию считают положительной нормергической, если диаметр папулы 5 мм и более.

Гиперергическая реакция. Если диаметр папулы более 17мм у детей и более 212 мм у взрослых, реакцию расценивают как гиперергическую. Возникновение везикуло-некротических изменений и/или регионарного лимфангиита также свидетельствует о гиперергической реакции на туберкулин, независимо от размеров папулы.

Вираж туберкулиновой пробы - переход отрицательной туберкулиновой пробы в положительную или увеличение диаметра папулы по сравнению с результатом предыдущей пробы Манту на 6 мм и более. Вираж свидетельствует о факте инфицирования человека М. tuberculosis, формирования у него нестерильного иммунитета. Виражным лицам проводят дополнительное обследование и даже в том случае, если туберкулёз не диагностирован, проводят химиопрофилактикуизониазидом. Особенно важна такая работа с лицами, оказавшимися в контакте с больным туберкулёзом бацилловыделителем (в очаге).

Частота выявления виражных детей и подростков, так же как и инфицированность населения (процент положительно реагирующих на туберкулин людей среди всех, кому проведена туберкулиновая проба), отражает эпидемиологическую ситуацию в регионе, она пропорциональна количеству бацилловыделителей, находящихся в контакте со здоровым населением.

Рентгенография органов грудной клетки - важный метод диагностики туберкулёза. Её проводят в том случае, если после флюорографии или других диагностических исследований возникло подозрение на туберкулёз. Обычно выполняют прямую обзорную рентгенографию, боковую рентгенографию со стороны поражения и продольную томографию (в большинстве развитых стран отдают предпочтение КТ). Повысить информативность при снижении лучевой нагрузки позволяют методы цифровой обработки изображения с помощью ЭВМ. В последние годы метод КТ лёгких получил распространение и в России. При туберкулёзе можно встретить практически все известные рентгенологические синдромы: Комплекс Гона. Первичные изменения в лёгких могут оставлять после излечения кальцинаты. Комплекс Гона включает кальцинированный очаг в лёгком (очаг Гона) вместе с кальцинированным лимфатическим узлом в корне лёгкого.

Подобные изменения, не отличимые от посттуберкулёзных изменений, оставляют после себя также гистоплазмоз и кокцидиоидомикоз. Для гистоплазмоза более характерна кальцинация правых паратрахеальных лимфатических узлов.

Скопление очагов и инфильтрация в верхнезадних сегментах верхней доли и верхнего сегмента нижней доли лёгкого - типичные признаки вторичного туберкулёза лёгких. Для инфильтратов характерна тенденция к распаду с образованием каверн.

Послойное исследование лёгких часто помогает выявить очаги в других отделах лёгких, характерные для туберкулёза и обычно не встречаемые при карциноме.

Снимки в положении лордоза позволяют выявить изменения, скрытые на рентгенограмме, сделанной в прямой проекции, сочетанием теней задних участков III2 и IV2 рёбер, передней части II ребра и ключицы. При другой локализации эта позиция не даёт дополнительной информации.

Когда туберкулёз становится неактивным или излечивается, на рентгенограмме остаются рубцовые изменения и фиброз. Поражённые верхние доли уменьшаются в объёме, типично подтягивание корней лёгких вверх и медиально. Фиброзные изменения могут кальцинироваться.

Активность туберкулёзного процесса можно оценить по рентгенограммам, сделанным в динамике. Определить активность по единичному снимку бывает трудно.

Лабораторная диагностика обеспечивает выполнение главной задачи диагностики и лечения туберкулеза - выявление у больного МБТ. В лабораторную диагностику на современном этапе входят следующие методики:

- сбор и обработка мокроты;

- микроскопическая идентификация МБТ в выделяемых субстанциях или тканях;

- культивирование;

- определение резистентности к препаратам;

- серологические исследования;

- использование новых молекулярно-биологических методов, включая полимеразную цепную реакцию (ПЦР) и определение полифиморфизма длин рестрикционных фрагментов (ПДРФ) [13;85].

Сбор мокроты, содержащей МБТ, проводится в специально подготовленном помещении больницы или в амбулаторных условиях. Собранные образцы должны быть немедленно отосланы для микробиологического исследования бактериалогическую лабораторию.

Для этого необходимо использовать специальные контейнеры. Они должны быть прочными, устойчивыми к разрушению, иметь широкую горловину с герметически завинчивающейся пробкой, чтобы предотвратить случайное вытекание из нее содержимого.

Существует два типа контейнеров. Один - распространяемый международной организацией UNICEF (Детский фонд ООН) - является пластмассовой пробиркой с черным основанием, прозрачной крышкой, утилизация которого может быть обеспечена сжиганием. На контейнере (не на крышке) отмечаются данные обследуемого. Другой тип контейнера сделан из прочного стекла с завинчивающейся крышкой. Такой контейнер может многократно использоваться после дезинфекции, кипячения (10 мин) и полной очистки.

При сборе образцов риск инфицирования очень большой, особенно когда больной выкашливает мокроту. В связи с этим процедуру необходимо проводить как можно дальше от посторонних лиц и в специальном помещении.

У всех пациентов с подозрением на туберкулез (даже при отсутствии рентгенологических изменений) необходимо провести исследование 3 образцов мокроты на КУБ. Там, гдепозволяет возможность, медработники должны собрать 3 образца мокроты в течение 2 дней, согласно следующему графику.

Сбор первого образца мокроты. Первый образец мокроты собирается под наблюдением медработника во время приема пациента с подозрением на туберкулез (первый день). Нужно предупредить пациента о необходимости прийти на прием на следующий день [7;93].

Сбор второго образца мокроты. Перед уходом пациент получает контейнер для сбора второго образца мокроты, в который нужно собрать утреннюю порцию мокроты дома, до прихода на прием (второй день). На внешней стороне контейнера должен быть написан идентификационный номер. Пациенту важно объяснить, что, встав утром, он должен откашлять мокроту в контейнер и как можно скорее принести образец в медицинское учреждение.

Сбор третьего образца мокроты. Когда пациент приходит на прием со вторым образцом мокроты (второй день), то в присутствии медработника он должен сдать третий образец.

Моменты, требующие особого внимания при сборе мокроты.

Для сбора качественных образцов мокроты необходимо следовать приведенному графику. Однако иногда приходится использовать иную методику сбора мокроты у больного.

В отдельных случаях, например, когда пациент живет далеко от медицинского учреждения, его можно госпитализировать на 2-3 дня для завершения обследования. Если пациент не может прийти в медучреждение, то медработник может собрать мокроту на дому у пациента.

Если есть вероятность, что пациент не придет на следующий день для сдачи мокроты, то можно собрать два образца мокроты в один день. Например, первый образец должен быть собран, как только пациент приходит в клинику. Потом пациент направляется на рентген органов грудной клетки, после чего собирается второй образец мокроты. Перед уходом пациенту выдается контейнер для сбора мокроты с идентификационным номером, написанным на внешней стороне контейнера (а не на крышке) для сбора утреннего образца мокроты. При этом пациенту нужно объяснить важность сдачи раннего утреннего образца мокроты и доставки ее в лечебное учреждение на следующий день. При сборе слюны проба регистрируется в журнале, но не исследуется.

Если в результате микроскопии был получен хотя бы один положительный результат исследования мазка, а пациент не явился в поликлинику, его необходимо немедленно разыскать, чтобы не допустить ухудшения состояния самого пациента и дальнейшего распространения инфекции среди населения.

Районный фтизиатр обязан обеспечить:

- организацию правильного сбора мокроты у пациентов с подозрением на туберкулез.

- розыск не явившихся на повторный прием пациентов с подозрением на туберкулез [4;38].

Собранные образцы мокроты будут отосланы в лабораторию для исследования методом микроскопии на КУБ. Перед отправлением образцов мокроты медработник должен заполнить Направление на проведение микроскопии мокроты (ТБ 05) и приложить его к образцам.

Дополнительные процедуры для сбора МБТ. Забор образцов из гортани тампоном. Оператор должен носить маску и закрытый халат. Язык пациента вытягивается изо рта, одновременно вводится тампон за языковое пространство ближе к гортани. Во время кашля пациента можно собрать часть слизи. Тампон помещается в закрытый сосуд и направляется в бак лабораторию.

Промывные воды бронхов. Для своевременной диагностики туберкулеза легких и других органов большое значение имеет раннее распознавание поражения бронхов. Для этой цели в практике применяется исследование промывных вод бронхов. Методика получения промывных вод не сложна, но надо помнить о противопоказаниях к ее использованию. Людям старческого возраста промывание бронхов следует делать с большой осторожностью. Процедура противопоказана при бронхиальной астме и явлениях хронической сердечно-легочной недостаточности.

Для получения промывных вод бронхов больному анестезируют дыхательные пути. Гортанным шприцем вводят 15-20 мл физиологического раствора, подогретого до 37 °C. Это усиливает секрецию слизистой бронхов. Откашливая, больной выделяет промывные воды. Их собирают в стерильную посуду и обрабатывают обычным способом для бактериоскопии и посева на средах для выращивания МБТ. Производится исследование отдельного бронха или целого ветвления. Метод бактериоскопии промывных вод и особенно их посев способствует увеличению числа находок МБТ на 11-20%.

Промывные воды желудка. Промывные воды желудка нередко исследуются у детей, которые не умеют откашливать мокроту, а также у взрослых при скудном количестве мокроты. Метод не труден и дает довольно большой процент обнаружения МБТ в промывных водах желудка у больных не только легочным туберкулезом, но и туберкулезом других органов (кожи, костей, и др.)

Для получения промывных вод больной утром натощак должен выпить стакан кипяченой воды. Затем желудочным зондом собирают воды желудка в стерильную посуду. После этого воды центрифугируют, мазок делают из гнойных элементов полученного осадка, обрабатывают и красят обычным способом, как мокроту.

Исследование спинномозговой жидкости. При подозрении на туберкулезный менингит необходимо впервые дни сделать анализ спинномозговой жидкости. При взятии спинномозговой жидкости обращается внимание на степень давления, под которым она вытекает из спинномозгового канала. Жидкость, вытекающая непрерывной струей и под большим давлением, свидетельствует о повышенном внутричерепном давлении. Жидкость, выделяющаяся крупными частыми каплями, говорит о нормальном давлении, а редкими малыми каплями - о пониженном давлении или о препятствии для ее истечения. Исследование проводится утром натощак, по экстренным показаниям - в любое время суток. Медсестра готовит всё необходимое для пункции и помогает врачу во время процедуры, готовит больного, поддерживает его во время манипуляции и наблюдает за ним после пункции в палате.

Материал для исследования берут в две стерильные пробирки. Одну оставляют на холоде, и через 12-24 ч в ней образуется нежная паутинообразная пленка. Из другой пробирки берут ликвор для биохимических исследований и изучения цитограммы.

Бронхоскопия. В том случае, если другие методы не сумели обеспечить постановку диагноза, применяется сбор материала непосредственно из бронхов, через бронхоскоп. Биопсия выстилающих бронхи тканей может иногда содержать типичные для туберкулеза изменения, выявляемые при гистологическом исследовании. Подготовка включает целый комплекс мероприятий, таких как рентгенография грудной клеточки, определение сатурации крови, характеристик в крови уровня мочевины и результатов коагулограммы, а также проведение электрокардиографии.

Бронхоскопическое исследование проводится натощак для избегания попадания при кашле остатков еды в дыхательные пути хворого. В обязанности медицинской сестры также входит проверка исправности бронхоскопа и стерилизация смотровых трубок и других деталей аппарата.

Плевральная жидкость. В плевральной жидкости МБТ могут быть выявлены с помощью флотации, но обычно обнаруживаются только в культуре. Чем большее количество жидкости используется для культурального исследования, тем вероятней положительный результат. Последовательность действий палатной медсестры:

- доставить пациента на манипуляцию, раздеть до пояса;

- на спинку стула удобно уложить подушку;

- усадить пациента лицом к спинке стула, обе его руки положите на подушку;

- наложить на плечо манжетку от тонометра для контроля АД;

- наклонить пациента в сторону, противоположную той, где намечена манипуляция.

Руку со стороны манипуляции положите на здоровое плечо. Фиксировать пациента в этом положении, успокоить пациента и быть с ним рядом, следить за гемодинамическими показателями [6;42].

Последовательность действий процедурной медсестры: вымыть руки по инструкции, обработать; надеть маску, перчатки; ассистировать врачу; подать тупфер, смоченный в йоде, затем тупфер, смоченный в спирте, и опять с йодом. Затем шприц с иглой, заполненный 0,25% р-ром новокаина; после анестезии области пункции подать иглу Дюфо с резиновой трубкой длинной 10-15 см, имеющую с двух сторон канюли для соединения со шприцем и иглой (соединения можно укрепить лейкопластырем), затем – 20 мл шприц. Шприц соединить с канюлей трубки, подать зажим. На трубку врач наложит зажим, чтобы воздух не попал в плевральную полость. Перед взятием содержимого плевральной полости врач снимет зажим; содержимое шприца перелить в пробирку. Перед отсоединением шприца от трубочки врач наложит зажим, затем подсоединит плевроаспиратор. После окончания манипуляции врач выводит иглу вместе с канюлей и трубочкой из полости; медсестра накладывает повязку.

Оформляет направление и обеспечивает доставку материала в бактериалогическую лабораторию.

Компьютерная томография - типа рентгена, который использует компьютер, чтобы сделать снимки структур внутри тела; ультразвуковое обследование -используются звуковые волны, чтобы сделать снимки структур внутри тела; анализы крови. Медицинская сестра обеспечивает своевременное и четкое выполнение назначений врача, проведение контроля за передачами родственников, контроль переносимости лекарственных средств, контроль АД,ЧДД, пульса, массы тела и величины диуреза, проведение кислородотерапии, ЛФК, подготовка пациента к плевральной пункции и всего необходимого для ее проведения, а так же к другим лабораторным и инструментальным исследованиям.

Так же медицинская сестра проводит беседы о правилах соблюдения гигиенического режима, о проведении ЛФК при плевритах; осуществляет обучения больных приемам ЛФК.

Медицинская сестра ставит банки, горчичники, накладывает сухое тепло на грудную клетку, согревающие компрессы с тугим обертыванием; осуществляет смазывание грудной клетки в виде сетки с настойкой йода, ассистирует врачу при проведении плевральной пункции.

Биопсия легкого. Биопсия легкого должна выполняться хирургом в стационарных условиях. Диагноз может быть сделан на основе гистологического исследования или обнаружения МБТ в секционном материале:

- подготовка к процедуре;

- полный физический осмотр;

- рентген - тест, который использует радиационное излучение, чтобы сделать снимок структур в теле;

- компьютерная томография - тип рентгена, при котором используется компьютер, чтобы сделать фотографии внутренних органов;

- ультразвук - тест использует звуковые волны, чтобы сделать фотографии внутренней части тела;

- анализы крови.

Перед процедурой нельзя принимать новые медицинские препараты без консультаций с врачом [3;54].

Возможно, перед выполнением биопсии необходимо будет принять лекарства для подавления кашля.

Иногда необходимо прекратить принимать некоторые лекарства за неделю до процедуры:

- аспирин или другие противовоспалительные препараты;

- препараты для разжижения крови, например, клопидогрель (Плавикс) или варфарин (Кумадин).

Медсестра готовит всё необходимое для пункции и помогает врачу во время процедуры, готовит больного, поддерживает его во время манипуляции и наблюдает за ним после пункции в палате. В течение нескольких часов после процедуры необходимо находится в больнице. Медсестра будет проверять состояние здоровья, и контролировать восстановление.

Уже более 100 лет существует самый простой и быстрый метод выявления кислотоустойчивых микобактерий (КУБ) -микроскопия мазка. КУБ -это микобактерии, способные оставаться окрашенными даже после обработки кислотными растворами. Они могут быть выявлены с помощью микроскопа в окрашенных образцах мокроты. Микобактерии отличаются от других микроорганизмов характерным составом своей клеточной стенки, состоящей из миколовых кислот. Кислоты благодаря своим сорбционным свойствам обеспечивают способность окрашиваться по методикам, выявляющим КУБ.

Резистентность к стандартным методам окрашивания и способность МБТ сохранять раннее окрашивание является следствием высокого содержания липидов во внешней оболочке клетки. Вообще грамположительные бактерии в своем составе имеют приблизительно 5% липидов или воска, грамотрицательные организмы - около 20% и МБТ - примерно 60%.

Бактериоскопия мокроты или другого отделяемого проводится "простым" методом и методом флотации.

При простом методе мазки приготавливают из комочков мокроты или капель жидкого вещества (экссудата, промывных вод и др.). Материал помещают между двумя предметными стеклами. Один измазков окрашивают по Граму на общую флору, другой - на туберкулезные микобактерии.

Основным методом окрашивания является карбол-фуксиновый (метод Циля-Нильсена). Главный принцип этого метода -в способности наружной оболочки МБТ адсорбировать карбол-фуксин. Поглощая красный карбол-фуксин, наружная мембрана МБТ настолько прочно связывает краску, что ее нельзя удалить обработкой серной кислотой или солянокислым спиртом. Затем образец обрабатывается метиленовым синим. При эмерсионной микроскопии МБТ появляются в виде красных палочек на синем фоне.

Классические методы, применяемые для обнаружения в организме микобактерий туберкулеза, такие, как бактериоскопия, культуральный, иммуноферментный, цитологический, весьма эффективны, но отличаются или недостаточной чувствительностью, или длительностью выявления МБТ. Развитие и совершенствование молекулярно-диагностических методов открыло новые перспективы для быстрого выявления микобактерий в клинических образцах.

Наибольшее распространение получил метод полимеразной цепной реакции (ПЦР).

Этот метод основан на амплификации особых фрагментов бациллярной ДНК, которая обнаруживается в диагностических образцах. Тест предназначен для выявления МБТ в мокроте или идентификации разновидности бактерий, которые произрастают в культуральной среде.

Реакция ПЦР позволяет проводить идентификацию МБТ в диагностическом материале за 5-6 ч (включая обработку материала) и обладает высокой специфичностью и чувствительностью (в диапазоне от 1-10 клеток в образце).

Профилактика туберкулеза – специфическая и неспецифическая

Профилактика туберкулеза делится на социальную, санитарную и специфическую. Социальная профилактика охватывает общегосударственные мероприятия, направленные на повышение жизненного уровня населения. Она осуществляется за счет мер социально-экономического характера государственного масштаба. В организации социальной профилактики должны принимать участие государственные органы, широкая сеть противотуберкулезных учреждений, общественные и другие организации [11;67].

Обеспеченность населения продуктами питания, удовлетворительными условиями труда, жильем, создание культурно-образовательных заведений, развитие физической культуры и спорта, домов отдыха, защита водоемов и атмосферы от загрязнения токсичными веществами - все это общегосударственные меры, направленные на укрепление здоровья населения, а следовательно и на уменьшение распространения туберкулеза. Особенно важное значение имеет улучшение условий быта больных с бактериовыделением путем предоставления им отдельных квартир или расширения площади помещения.

Санитарная профилактика- это оздоровление очагов туберкулезной инфекции, санитарный и ветеринарный надзор, проведение санитарно-просветительской работы, а также раннее выявление, изоляция, лечение впервые выявленных больных туберкулезом.

Методы санитарной профилактики обоснованные следующими положениями учения отуберкулезе. Туберкулез является инфекционным заболеванием. Поэтому нужно действовать на источник инфекции, возбудитель болезни и на пути распространения микобактерий туберкулеза в окружающей среде, на здоровых лиц, проживающих с больным. Основным источником инфекции являются больные туберкулезом люди, выделяющие микобактерии туберкулеза в окружающую среду.

Санитарная профилактика в основном проводится в очаге туберкулезной инфекции. Таким центром является жилье, где проживает больной активной формой туберкулеза, который выделяет микобактерии туберкулеза (имеющиеся клинико-рентгенологические признаки активности туберкулезного процесса, а микобактерии туберкулеза найдены однократно любым методом исследования). Ячейки туберкулезной инфекции делятся на три группы в зависимости от их опасности.

Текущая дезинфекция- проводится постоянно во время пребывания бактериовыделителей в очаге (самим больным или членами его семьи). При этом особое внимание следует обращать на обеззараживание мокроты и загрязненных им предметов. Нужно систематически напоминать больным, они должны точно соблюдать откашливание мокроты, не загрязнять мокротой руки, одежду, постельные принадлежности, носовые платки, обувь, помещение, где они находятся, почву, водоемы, продукты питания, предметы общего пользования. Бактериовыделители должны пользоваться индивидуальной посудой, полотенцем, постелью, иметь о тдельную комнату [3;63].

Заключительная дезинфекцияпроводится в квартире после госпитализации больного один раз выезда его в другую местность, изменения квартиры или смерти. Осуществляют ее работников санитарно-эпидемиологических и дезинфекционных станций. Пол, стены, мебель (за исключением полированных) обильно орошают из гидропульта 5% раствором хлорамина. Окна вентиляционные каналы закрывают на 2 часа. После этого помещения проветривают, убирают и просушивают. Эффективным методом обеззараживания помещения является ультрафиолетовое облучение с помощью кварцевой лампы. Ценные вещи, которые портятся от дезраствора, тщательно протирают или чистят и облучают бактерицидными лампами. Недрагоценные предметы сжигают. После заключительной дезинфекции в помещении желательно сделать ремонт.

Нужно также предотвращать заражение людей молоком, яйцами или мясом от больных животных. Эти мероприятия проводятся совместно с работниками ветеринарной службы. Скот при заболевании туберкулезом или при подозрении на него уничтожают. Туберкулез поражает только ослабленных людей, поэтому неспецифическая профилактика должна быть направлена на укрепление организма человека улучшением жилищных условий, питания и отдыха.

Наиболее опасной в смысле заражения окружающих является мокрота. Поскольку заражение туберкулезом происходит в основном капельно-пылевым путем, а микобактерий туберкулеза устойчивы к воздействию многих факторов внешней среды и способны длительно (месяцами, годами) выживать в ней, огромное значение приобретает гигиена кашля и правильное собирание мокроты.

В настоящее время преобладающим направлением в системе противотуберкулезных мероприятий является пассивное выявление источника инфекции учреждениями здравоохранения среди лиц, обратившихся за медицинской помощью в лечебное учреждение.

В меньшей степени используется активное привлечение населения, и в первую очередь неорганизованного к обследованию доступными методами.

Вакцина БЦЖ (перевод французской аббревиатуры ВСС) - это вакцина Кальметта и Герена; БЦЖ было получено учеными в 1919 году. Начиная с 1906 года, они пересевали вирулентные штаммы микобактерий бычьего вида в течение 13 лет каждые 2 недели (сделано 230 пассажей). Было установлено, что полученный штамм обладает выраженными иммуногенными свойствами против туберкулезной инфекции. Первая прививка вакциной БЦЖ осуществляется в 1921 году новорожденному ребенку во Франции. В 1925 году профессор Л. А. Тарасевич привез штамм БЦЖ (он был назван БЦЖ-1) в Советский Союз, где с 1926 проводится массовая вакцинация. С 1962 года введено внутрикожную вакцинацию, которую предложил А. Валльгрен.

Для активной специфической профилактики туберкулеза применяется вакцина БЦЖ- сухая для внутрикожного введения. Это живые микобактерии вакцинного штамма БЦЖ-1, лиофильно высушенные в 1,5% растворе глютаминатом натрия. Для щадящей специфической профилактики туберкулеза используют БЦЖ-М (половинная доза вакцины БЦЖ). Вакцина выпускается в ампулах, запаянных под вакуумом, и содержит 1,0 мг сухого вещества вакцины или 0,5 мг БЦЖ-М. В 1 мг содержится 8 млн. Микробных тел (0,05 мг-400 тыс.)

Биологическая активность БЦЖ связана с остаточной вирулентностью, которая позволяет штамму прижиться в организме человека, размножаться, главным образом в лимфатической системе, вызвать ограничены специфические морфологические изменения с последующим их рассасыванием и сохранением повышенной резистентности тканей к туберкулезной инфекции.

Нормативные документы, регулирующие обеспечение эпидемиологической безопасности при осуществлении медицинской деятельности, связанной с внутрипузырной иммунотерапией БЦЖ:

1. Приказ МЗ РФ от 21.03.2003 № 109 "О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации".

2. Федеральный закон от 18 июня 2001 года N 77 - Ф "О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации"

3. СП 3.1.1295 - 03 "Профилактика туберкулеза".

4. СанПиН 2.1.3.2630 - 10 "Санитарно - эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность".

5. СП 1.3.2322 - 08 "Безопасность работы с микроорганизмами III-IVгруппы патогенности (опасности) и возбудителями паразитарных болезней". Приложение №1 "Классификация микроорганизмов - возбудителей инфекционных заболеваний человека, простейших, гельминтов и ядов биологического происхождения по группам патогенности"

6. СанПиН 2.1.7.2790 - 10 "Санитарно - эпидемиологические требования к обращению с медицинскими отходами".

7. СП 3.3.2.1120 - 02 "Санитарно - эпидемиологические требования к условиям транспортировки, хранению и отпуску гражданам медицинских иммунобиологических препаратов, используемых для иммунопрофилактики, аптечными учреждениями и учреждениями здравоохранения".

8. СП 3.3.2.1248 - 03 "Условия транспортирования и хранения медицинских иммунобиологических препаратов".

9. СП 3.3.2342 - 08 "Обеспечение безопасности иммунизации".

10. Федеральный - закон РФ от 04. мая 2011г № 99 - ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности"

Исследованиями 3. С. Земсковой, И. Р. Дорожкова установлено, что через 2 недели после вакцинации возникает трансформация микобактерий туберкулеза в L-формы, которые способны поддерживать иммунитет в течение длительного времени. Вакцину БЦЖ хранят в специально предназначенной комнате в холодильнике. В этой комнате проводят обработку шприцев, разведение и забор вакцины в шприц (индивидуальный для каждого ребенка).

Первичную вакцинацию осуществляют здоровым доношенным новорожденным детям на 3-5 день жизни (проводят утром, непосредственно в палате, после осмотра детей педиатром). Вакцину вводят обязательно внутрикожно в дозе БЦЖ 0,05 мг БЦЖ-М - 0,025 мг в 0,1 мл раствора на границе верхней и средней трети наружной поверхности левого плеча. Для получения такой дозы в ампулы с вакциной непосредственно перед использованием добавляют 2 мл стерильного изотонического раствора натрия хлорида, который переносят стерильным шприцем с длинной иглой [3;117].

При правильной технике введения должен образоваться инфильтрат беловатого цвета размером 6-8 мм в диаметре, который через 15-20 минут исчезает. На месте внутрикожного введения вакцины в период новорожденности через 4-6 недель развивается специфическая реакция в виде инфильтрата диаметром 5-10 мм с небольшим узелком в центре; после ревакцинации местные реакции на прививку могут появляться уже на первой неделе. Они образованы эпителиоидными клетками и скоплением лимфоидных клеток по периферии. Среди эпителиоидных клеток иногда имеются гигантские клетки Пирогова – Лангханса. Иногда такой инфильтрат может превращаться в небольшой узелок с характерным цианотичным оттенком или в пустулы. Последняя подсыхает и рассасывается или образуется корочка. В некоторых случаях может возникать небольшое изъязвление (не более 8 мм в диаметре) с серозно-гнойным отделяемым, которое спонтанно заживает.

Обратное развитие местных реакций происходит в течение 2-х месяцев, а у части детей - в более поздние сроки. На месте прививки формируется рубчик размером 2-10 мм, что свидетельствует о наличии сформированного иммунитета. Иммунологическая перестройка организма под влиянием БЦЖ сопровождается появлением положительной пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л. Прививки новорожденным противопоказаны в следующих случаях:

- недоношенность, когда масса тела при рождении меньше 2000 г;

- внутриутробная инфекция;

- родовые травмы с неврологической симптоматикой;

- острые заболевания;

- гнойно-септические заболевания;

- гемолитические заболевания новорожденных;

- генерализованные кожные поражения;

- генерализованная инфекция БЦЖ, выявленная у других детей в семье.

Если в семье новорожденного есть больной туберкулезом, выделяющий микобактерии туберкулеза, то ребенка нужно изолировать от контакта с ним на срок не менее 2 месяцев после вакцинации. При отказе такого больного от госпитализации мать с ребенком задерживают на 6-8 недель в роддоме. Ребенка, родившегося от матери, больной туберкулезом, также вакцинируют.

Вакцину БЦЖ-М применяют в следующих случаях:

- вакцинация недоношенных с массой тела при рождении 2кг и более;

- прививки детей, имеющих противопоказания при рождении. Проводится через 1-6 месяцев при снятии противопоказаний в детской поликлинике (детям в возрасте 3 месяцев и старше предварительно проводят пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л);

- вакцинация детей, проживающих на загрязненных радионуклидами территориях (III-IV зона).

Ревакцинация осуществляется в 7 и 14 лет детям и подросткам с отрицательной реакцией Манту с 2 ТЕ ППД-Л. Интервал между проведением пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л и ревакцинацией должен быть не менее 3 дней и не более 2 недель.

Таким образом, можно сделать вывод, что туберкулез является острейшей проблемой современного мирового сообщества и сегодня признан Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) как заболевание, требующее разработки и внедрения активных и безотлагательных действий по предупреждению распространения в мире.

Излечение больных туберкулезом зависит от двух взаимосвязанных факторов: подавления размножающейся популяции микобактерий помощью противотуберкулезных химиопрепаратов и регрессии туберкулезных изменений в пораженных органах с развитием репаративных процессов. В современных условиях возникает необходимость постоянного совершенствования режимов химиотерапии.

Выводы

Туберкулез является острейшей проблемой современного мирового сообщества и сегодня признан Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) как заболевание, требующее разработки и внедрения активных и безотлагательных действий по предупреждению распространения в мире. По данным ВОЗ, ежегодно туберкулезом заболевают 8,8 млнчеловек, 2-3 млн- умирают. Следует подчеркнуть, что большая часть инфицированных людей переносят латентные формы туберкулеза.

Излечение больных туберкулезом зависит от двух взаимосвязанных факторов: подавления размножающейся популяции микобактерий помощью противотуберкулезных химиопрепаратов и регрессии туберкулезных изменений в пораженных органах с развитием репаративных процессов. В современных условиях возникает необходимость постоянного совершенствования режимов химиотерапии.

Наиболее опасной в смысле заражения окружающих является мокрота. Поскольку заражение туберкулезом происходит в основном капельно-пылевым путем, а микобактерий туберкулеза устойчивы к воздействию многих факторов внешней среды и способны длительно (месяцами, годами) выживать в ней, огромное значение приобретает гигиена кашля и правильное собирание мокроты.

В настоящее время преобладающим направлением в системе противотуберкулезных мероприятий является пассивное выявление источника инфекции учреждениями здравоохранения среди лиц, обратившихся за медицинской помощью в лечебное учреждение.

В меньшей степени используется активное привлечение населения, и в первую очередь неорганизованного (значительную часть которого составляют т.н. социально-дезадаптированные лица), к обследованию доступными методами.

Литература

1 Бейер, П. Теория и практика сестринского дела в двух томах: Учебное пособие. Пер. с анг. П.Бейер, Ю.Майерс, П.Сверинген и др. Под ред. С.В.Лапик, В.А.Ступина, В.А.Саркисова. – М.: ФГОУ "ВУНМЦ Росздрава", 2012.

2 Горбунова Н. В. Социально-психологические особенности пациентов, больных туберкулезом / Н. В. Горбунова // Молодой ученый. – 2012, №11.

3 Двойников С. И, Карасева Л.А., Пономарева Л.А Теория сестринского дела /Учебное пособие. М.: ВУНМЦ, 2012.

4 Двойников, сл. Ситyационное обучение в сестринском деле: Учеб.пособие /С.И.Двойников, С.В. Лапик. – М.: ГОУ ВУНМЦ, 2014.

5 Денисевич Н.К. Сестринское дело / Н.К. Денисевич. – М.: Юрайт, 2014.

6 Заболеваемость населения России в 2013 году: статистические материалы. В 2 ч. – Ч. II. – М.: ГЭОТАР-МЕД, 2014.

7 Задворнова О.Л., Турьянова М.Х. Справочник медицинской сестры / О.Л. Задворнова, М.Х. Турьянова. – М.: ООО "Издательство Новая волна", 2014.

8 Здравоохранение в России: Стат.сб./ Госкомстат России. – М.: Юрайт, 2014.

9 Иодковский К.М., Хильмончик Н.Е. Высшее сестринское образование: состояние и перспективы развития / К.М. Иодковский, Н.Е. Хильмончик // Медицинская сестра на рубеже ХХI века Сб.научн.работ.- Гродно, 2014.

10 Корнишенка С.В. Профилактика и активное выявление туберкулеза в учреждениях первичной медико-санитарной помощи. Ежм журнал "Врач", 2007 № 8.

11 Медсестринская практика. Доклад комитета экспертов ВОЗ //Всемирная организация здравоохранения, Женева, 2014.

12 Межличностные аспекты сестринского дела. Пер. с англ. / Под общ.ред. Г.М. Перфильевой. – М.: ГЕОТАР-МЕД 2011.

13 Никифоров А.С. Клиническая неврология / А.С. Никифоров. Учебник. В 3 томах. Т. II. – М.: Медицина, 2014.

14 Обуховец Т.П. Основы сестринского дела / Т.П. Обуховец. – М.: Феникс. – 2014. – 510 с.

15 Обуховец Т.П. Основы сестринского дела / Т.П. Обуховец. Практикум. Серия "Медицина для Вас" – М.: "Феникс", 2014.

16 Основы сестринского дела: учеб.пособие В.Р. Вебер, Г.И.Чуваков, В.А Лапотников и др. – Ростов-на-Д., 2014.

17 Основы сестринского дела: учебн. пособие /В.Р.Вебер, Г.И.Чуваков, В,А.Лапотников и др. – Ростов-на-Дону, 2012.

18 Основы сестринского дела: Учебное пособие / Вебер В.Р., Чуваков Г.И., Лапотников В.А., и др. – М.: Медицина, 2001.

19 Романюк ВЛ. и др. История сестринского дела в России / В.Л. Романюк, В.А. Лапотников, Я.А. Накатис. – СПб., 2013.

20 Рябчикова Т.В., Назарова Н.А. Сестринский процесс / Т.В. Рябчикова, Н.А. Назарова. – Иваново, 2012.

21 Рябчикова Т.В., Назарова О.А. Сестринский процесс / Учебное пособие. М.: ГОУ ВУНМЦ, 2012.

22 Свиридова И.А., Чупрова Г.А. Внедрение новых сестринских технологий в практическое обучение и учреждения здравоохранения. – М.: Юрайт, 2013.

23 Сестринский процесс / Серия учебной литературы "Образование медицинских сестер". – 2011.

24 Сестринский процесс. Пер. с англ. / Под общ.ред. Г.М Перфильевой. – М: ГЭОТАР – МЕД., 2011.

25 Сестринское дело из века в век / Под ред. Б.Д. Минаева. – Ставрополь: СтГМА, 2013.

26 Сестринское дело. Профессиональные дисциплины: учеб.пособие – 2-е изд., перераб. – Ростов-на-Дону: Феникс, 2012.

27 Сестринское дело: Учебник для студентов факультетов сестринского образования медицинских вузов /Под редакцией А.Ф.Краснова. – Самара: ГП "Перспектива", 2012.

28 Ситуационные задачи по клиническим дисциплинам для студентов факультета высшего сестринского образования /С.М.Безроднова, К.Г.Караков, Г.П.Былим и др. – Ставрополь, 2012.

29 Струков А.И., Соловьева И.П. Морфология туберкулеза в современных условиях. Москва. Медицина. 1996.

30 Туберкулез (учебное пособие). Ред. Васильев Н.А. М, Медицина, 1990.