Рак мочевого пузыря, характеристика и диагностика

Рак мочевого пузыря, характеристика и диагностика.

Статьи по теме
Искать по теме

К сожалению, рак мочевого пузыря не является той редкой формой рака, которая затрагивает лишь несколько человек ежегодно. На самом деле, он является седьмой наиболее распространённой формой рака (и четвёртой среди мужчин).

От рака мочевого пузыря страдает больше людей, чем от многих других известных онкологических заболеваний, в том числе от лейкемии, рака яичников, рака печени, рака поджелудочной железы, рака шейки матки и опухолей головного мозга. Ежегодно в Великобритании от рака мочевого пузыря гибнет даже больше людей, чем в дорожно-транспортных происшествиях.

Как правило, этот вид рака достаточно легко диагностируется урологами. Но, к сожалению, большинство людей ничего не знают о его ключевых симптомах, поэтому не обращаются к врачам так быстро, как следовало бы. Кроме того, некоторые из основных симптомов рака мочевого пузыря также связаны с другими медицинскими проблемами, из-за чего больные позже попадают к нужному специалисту.

1. Характеристика и классификация рака мочевого пузыря

Рак мочевого пузыря – составляет 3 % рака всех локализаций. В группу риска попадают люди, организм которых подвергается воздействию ароматических аминов, а также страдающие хроническим циститом.

Рак мочевого пузыря составляет 2-4% среди всех злокачественных новообразований человека и достигает 70% среди опухолей мочеполовой системы. Наиболее частой формой рака мочевого пузыря является переходно-клеточный рак. Он составляет 90% всех опухолей; менее 10% приходится на аденокарциному, плоскоклеточный и железисто-плоскоклеточный рак.

Возникновение рака мочевого пузыря связано с курением табака, а также с действием некоторых химических и биологических канцерогенов Рак мочевого пузыря провоцируют промышленные канцерогены, используемые в резиновом, лакокрасочном, бумажном и химическом производствах. Необходимо подчеркнуть, что Бильгарциоз мочевого пузыря довольно часто приводит к возникновению плоскоклеточного рака. К числу других этиологических агентов относят: циклофосфамид, фенацетин, почечные камни и хроническая инфекция.

Рак мочевого пузыря является генетически детерминированным процессом, связанным с цепью хромосомных изменений. Однако в настоящее время не выявлено высокоспецифичных мутаций, вызывающих развитие именно данного вида опухоли. В канцерогенезе рака мочевого пузыря важную роль играет делеция участка короткого плеча 17-й хромосомы (р11-13), включающего ген опухолевой супрессии р53. Описана также амплификация е-егЪВ-2-онкогена. Значительную роль на начальных стадиях онкогенеза при раке мочевого пузыря играет делеция длинного плеча 9-й хромосомы (или потеря всей хромосомы). Также при опухолях данной локализации часто встречаются структурные изменения 1-й хромосомы. Трисомия 7-й хромосомы – частое явление при раке мочевого пузыря, особенно в комбинации с другими изменениями генома. В клетках опухоли у мужчин может отсутствовать Y-хромосома.

Спектр онкологических заболеваний мочевого пузыря по биологической активности весьма разнообразен: от поверхностной папилломы, характеризующейся доброкачественным течением, до высокозлокачественных форм анапластического рака.

Опухоли мочевого пузыря различаются по гистологическому строению, степени дифференциации клеточных элементов, размерам опухоли, степени ее прорастания в близлежащие и отдаленные ткани и органы. Эти характеристики опухолевого процесса чрезвычайно важны для определения тактики лечения.

Тем не менее, до настоящего времени систематизированной классификации, объединяющей все параметры, важные для лечения, не существует.

Среди наиболее важных классифицируемых факторов рассматриваются следующие, основанные на степени анаплазии опухолевых клеток: высоко -, умеренно- и низкодифференцированные опухоли – папиллома (степень grade 0), низкодифференцированный рак (grade 1), умеренно дифференцированный рак (grade 2) и высокодифференцированный рак (grade 3).

Кроме того, на практике рак мочевого пузыря имеет две формы: поверхностные опухоли низких стадий и высокостадийный инвазивный рак. Рост опухоли бывает папиллярный, сидячий, инфильтративный, узелковый, смешанный, плоский, внутриэпителиальный.

Фото- и видеорегистрация во время эндоскопических процедур позволили выделить опухоли с преимущественно экзофитным, смешанным и преимущественно эндофитным ростом.

Две трети переходно-клеточных карцином составляют поверхностные (Рtа, рТ1, CIS), одну треть – опухоли, прорастающие в детрузор (рТ2-4) или диссеминированные (N+ or M+) при первоначальном обнаружении. Большинство опухолей мочевого пузыря эпителиальные. К злокачественным опухолям относят атипичную папиллярную эпителиому, папиллярный рак, солидный рак, хорионэпителиому). Менее 1% приходится на долю соединительнотканных опухолей.

Неэпителиальные опухоли мочевого пузыря, составляющие 1-5%, по сведениям, приводимым Catalona W. J., представлены нейрофибромой, феохромоцитомой, саркомой, ангиосаркомой, лейомиосаркомой. К неуретелиальным опухолям относят также мелкоклеточную карциному и карциносаркому. Однако не все вышеперечисленные характеристики используются в классификациях рака мочевого пузыря.

Основными критериями в классификации Международного противоракового союза (1963) служат наличие и распространение опухоли, глубина прорастания, поражение лимфатических узлов и выявление метастазов, которые позволили выделить четыре стадии распространения опухолей мочевого пузыря.

Современные классификации рака мочевого пузыря приведены в таблице 1 по Catalona W. J.

Таблица 1. Морфологическая классификация рака мочевого пузыря и система TNM

Морфологическая классификация рака мочевого пузыря и система TNM

Локализация опухоли

Классификация по Маршаллу

Классификация TNM

Нет опухоли в образце

0

T0

Карцинома in situ

0

Tis

Неинвазивная папиллярная опухоль

0

Ta

Подслизистая инвазия

A

T1

Поверхностная мышечная инвазия

B1

T2

Глубокая мышечная инвазия

B2

T3A

Инвазия в околопузырный жир

C

T3B

Инвазия в прилегающие органы

D1

T4

Метастазы в региональные лимфатические узлы

D1

N(1-3)

Метастазы в смежные лимфатические узлы

D2

N(1-3)

Отдаленные метастазы

D2

M1

Выделяют следующие стадии рака мочевого пузыря:

1. Опухоль находится в пределах слизистой оболочки мочевого пузыря. Опухоль прорастает мышечную стенку мочевого пузыря

2. Опухоль прорастает жировую ткань и поверхностную стенку мочевого пузыря.

3. Опухоль прорастает в соседние органы: матку, влагалище у женщин, предстательную железу у мужчин, брюшную стенку, тазовые кости.

Таким образом, опухоли мочевого пузыря характеризуются большим многообразием морфологического строения, характера роста и тканевого происхождения, что определяет темпы распространения и степень злокачественности процесса.

2. Симптомы и диагностика рака мочевого пузыря

Один из первых признаков рака мочевого пузыря – появление крови в моче. Свертывание крови в полости мочевого пузыря может привести к развитию острой задержки мочи. Затрудняет диагностику и то, что кровотечение появляется периодически и может быть не обнаружено в обычном анализе мочи. Однако, даже если Вы видите изменение окраски мочи или кровь в моче, то это не всегда означает, что Вы заболели раком мочевого пузыря. Существует масса общих заболеваний – от простых инфекций мочевых путей до заболеваний почек, предстательной железы и мочекаменной болезни – которые могут быть причиной гематурии, а также болезненного и частого мочеиспускания. Поскольку симптомы при аденоме предстательной железы или при инфекциях мочевыводящих путей (например, уретрит или цистит) схожи с признаками рака мочевого пузыря (гематурия, дизурия, полиурия), то при появлении этих симптомов нужно немедленно обратиться к Вашему врачу или урологу. Другим распространенным симптомом заболевания является частое болезненное мочеиспускание. Возможно также появление боли над лоном. Сдавление устьев мочеточников опухолью приводит к нарушению оттока мочи из почек, вследствие чего может развиться пиелонефрит, хроническая почечная недостаточность.

Основными методами диагностики рака мочевого пузыря считаются цистоскопия с биопсией. Исследования мочи, влагалища или прямой кишки используются, чтобы помочь обнаружить и диагностировать рак мочевого пузыря. Итак для диагностики рака мочевого пузыря могут быть проведены следующие тесты и процедуры:

1. Физический осмотр и изучение медицинской истории. Общее обследование тела в целях п выявления признаков заболевания, таких, как увеличение лимфоузлов или чего-нибудь еще, что кажется необычным. Также важны история болезни пациента, его привычки, перенесенные им заболевания и методы лечения;

2. Внутренний осмотр. Исследование влагалища и / или прямой кишки. Врач вводит пальцы в перчатках во влагалище и / или прямую кишку, чтобы проверить возможное наличие комков;

3. Анализ мочи. Это тест, который делается для того, чтобы проверить цвет мочи и ее содержимое – например, сахар, белок, эритроциты и лейкоциты;

4. Цитологическое исследование мочи. Это анализ мочи под микроскопом, чтобы проверить ее на наличие атипичных клеток;

5. Цистоскопия. Процедура для проверки аномальных участков внутри мочевого пузыря и уретры. Цистоскоп вводится в мочевой пузырь через мочеиспускательный канал. Цистоскоп – тонкий, трубчатый инструмент со светом и специальными линзами для обзора. Он также может иметь средство для удаления образцов тканей (биопсии), которые проверяются под микроскопом на наличие признаков рака;

6. Внутривенная пиелограмма: серия рентгеновских снимков почек, мочеточников и мочевого пузыря, для того, чтобы узнать, присутствует ли рак в этих органах. Контрастное вещество вводится в вену. Краситель проходит через почки, мочеточники и мочевой пузырь, а рентген показывает, есть ли проблема;

7. Компьютерная томография (КТ): процедура, с помощью которой делается серия подробных снимков всего тела, сделанных под разными углами. Готовые изображения делает компьютер, присоединенный к рентгеновскому аппарату. Краситель может быть введен в вену или проглочен пациентом, чтобы его органы и ткани были видны более четко. Эта процедура также называется "компьютеризированная осевая томография";

8. Магнитно-резонансная томография (МРТ): процедура, которая использует магнит, радиоволны и компьютер, чтобы сделать серию подробных снимков всего тела. Эта процедура также называется ядерная магнитно-резонансная томография (ЯМРТ);

9. Биопсия (удаление клеток или тканей): благодаря данной процедуре можно рассматривать клетки и ткани под микроскопом патологоанатома, чтобы проверить их на наличие признаков рака. Биопсия при раке мочевого пузыря обычно делается во время цистоскопии. Возможно удалить всю опухоль и прямо во время биопсии.

После того, как рак мочевого пузыря диагностирован, проводятся тесты, чтобы выяснить: раковые клетки имеются только в мочевом пузыре или они распространились в другие части тела.

Важно знать стадию рака, чтобы выбрать правильный и верный план лечения. Следующие тесты и процедуры могут быть использованы в процессе постановки диагноза:

1. Рентген грудной клетки: рентген органов и костей грудной клетки;

2. Остеосцинтиграфия: процедура проверки, есть ли быстро делящиеся клетки, такие, как раковые, в костях. Очень небольшое количество радиоактивного материала вводят в вену и проводят через кровь. Радиоактивный материал накапливается в костях и обнаруживается сканером.

3. Лечение рака мочевого пузыря

Лечение злокачественных новообразований мочевого пузыря осуществляется комплексно. Существуют некоторые различия в лечении поверхностного и инвазивного рака мочевого пузыря.Лечение поверхностного рака мочевого пузыря осуществляется с соблюдением определённой тактики:

1. Органосохраняющая тактика, проводится трансуретральная резекция (эндоскопическая операция по удалению опухоли с последующим её исследованием).

2. Использование адъювантных методов лечения (методы, проводимые после оперативного вмешательства). Одним из таких методов используемых в лечении рака мочевого пузыря является – БЦЖ терапия.

БЦЖ терапия основана на введении в полость мочевого пузыря живых ослабленных микобактерий туберкулёза. Они размножаются внутриклеточно и приводят к неспецифической стимуляции иммунитета. Лечение начинают через две недели после трансуретральной резекции. Применение БЦЖ терапии помогает снизить дальнейшую прогрессию опухоли и число возможных рецидивов.

Внутрипузырное использование вакцины БЦЖ применяется при наличии неблагоприятных факторов риска: опухоль с высокой степенью злокачественности, рецидивные и множественные опухоли при размере новообразования более 5см, нерадикальные операции (в краях отсечения очаги опухолевого роста), наличие карциномы in situ, агрессивное течение предопухолевых изменений эпителия урогенитального тракта, положительная цитология мочи после трансуретральной резекции.

Хирургическое лечение поверхностного рака мочевого пузыря осуществляется с применением трансуретральной резекции, при этом операция является не только лечебной, но и диагностической процедурой, которая помогает установить гистологическую форму и стадию заболевания. Проведение такого оперативного вмешательства предусматривает удаление опухоли в пределах здоровых тканей и обязательное морфологическое исследование краёв и дна резекционной раны.

Для профилактики рецидивов опухоли мочевого пузыря после операции применяется внутрипузырная химиотерапия. Основными препаратами, которые используют современными онкоурологи, являются: доксорубицин и митомицин.

Доксорубицин назначают в дозе 50 мг на 1ч еженедельно в течение 8 недель. Митомицин применяют по 20 мг 2 раза в неделю в течение 3 недель. В последующем препараты вводят в тех же дозах 1 раз в месяц в течение 1-2 лет.

Лечение инвазивного рака мочевого пузыря. Инвазивная опухоль при первичном обращении обнаруживается у 20-30% пациентов. У 20-70% уже имеются регионарные метастазы, а у 10-15% отдалённые метастазы.

Химиотерапия инвазивного рака мочевого пузыря. Химиотерапия применяется как самостоятельный метод при неоперабельном раке и метастатическом, так и совместно с лучевой терапией и хирургическим методом лечения. Наибольший положительный эффект оказывают схемы полихимиотерапии, содержащие комбинацию цисплатина и метотрексата. В схемах по лечению рака мочевого пузыря также применяют такие препараты: доксорубицин, циклофосфан, винбластин, паклитаксел. Карбоплатин. Средний интервал между курсами химиотерапии составляет три недели.

При хирургическом лечении рака мочевого пузыря применяются как органосохраняющие операции (трансуретральная резекция и резекция мочевого пузыря), так и органоуносящие – радикальная цистэктомия (полное удаление мочевого пузыря). При проведении операции отступают от края опухоли на 2 см и более, с полным выделением пораженной стенки.

При резекции рака мочевого пузыря удаляют прилежащие части окружающего его жира, при этом обязательным условием является проведение гистологического исследования краёв раны. Неотъемлемым этапом проведения оперативного лечения является, удаление лимфатических узлов в области таза.

Наиболее рациональной операцией при инвазивном раке является операция по полному удалению мочевого пузыря. Суть операции заключается в том, что мочевой пузырь и близлежащие органы удаляются одним блоком. У мужчин – предстательная железа, семенные пузырьки с жировой клетчаткой, проксимальные части семявыносящих протоков и часть проксимальной уретры. У женщин – матка с придатками, уретра и передняя стенка влагалища. Кроме того, в обоих случаях проводят удаление тазовых лимфатических узлов.

После удаления мочевого пузыря выполняется отведение мочи. Существует три основные группы методик по отведению мочи:

1. Отведение мочи без формирования искусственных резервуаров (на кожу, в кишечник).

2. Отведение мочи с созданием резервуаров.

3. Моделирование искусственного мочевого пузыря с восстановлением мочеиспускания.

4. Лучевая терапия

Перед проведением терапии обязательным условием является гистологическое подтверждение диагноза. Лучевая терапия в лечении рака мочевого пузыря может применяться как самостоятельный метод лечение, так и в сочетании с другими методами.

В случае отказа пациента от оперативного лечения или при наличии противопоказаний к его проведению, лучевая терапия применяется по радикальной программе.

Паллиативная лучевая терапия проводится при четвёртой стадии заболевания и оказывает симптоматический эффект, который проявляется в виде уменьшения количества крови в моче.

После оперативного вмешательства при раке мочевого пузыря лучевая терапия показана и при нерадикальных операциях.

Противопоказания к проведению лучевой терапии:

1. Cморщенный мочевой пузырь.

2. Ранее проведённое облучение таза.

3. Камни в мочевом пузыре.

4. Обострение цистита и пиелонефрита.

У пациентов с поверхностным дифференцированным раком мочевого пузыря прогноз наиболее благоприятный. После проведенного радикального лечения риск развития рецидива зависит от многих факторов: стадия заболевания, размер опухоли, наличие метастазов в лимфоузлах, степень злокачественности опухоли, множественные опухоли, положительная цитология мочевого осадка, число рецидивов, продолжительность безрецидивного периода и т.д.

При инвазивном раке мочевого пузыря прогноз на выживаемость влияют только три прогностических фактора: стадия первичной опухоли, степень злокачественности и наличие сопутствующего рака "in situ". При метастатическом и инвазивном раке прогноз неблагоприятный.

Неотъемлемым условием благоприятного исхода заболевания является диспансерное наблюдение, при котором проводится цистоскопический контроль (на первом году 1 раз в три месяца, на втором году 2 раза через 6 месяцев, далее 1 раз в год).

Профилактика рака мочевого пузыря

Профилактика подразделяется на первичную профилактику, вторичную и третичную. Основными принципами первичной профилактики рака мочевого пузыря являются:

1. Отказ от курения и алкоголя.

2. Увеличение двигательной активности.

3. Сбалансированное питание, преобладающим компонентами которого является наличие достаточного количества овощей и фруктов в рационе.

4. Уменьшение воздействия на организм солнечного излучения.

5. Сокращение времени воздействия на организм канцерогенных веществ.

В основе вторичной профилактики лежит своевременное выявление злокачественных новообразований. А также эффективное лечение предопухолевых заболеваний и состояний.

Ключевыми моментами третичной профилактики является снижение смертности от рака. Важным моментом является предотвращение увеличения смертности, путём рационального лечения существующего заболевания и предупреждения развития рецидивов.

Литература

1. Братчиков О.И., Шумакова Е.А. Рак мочевого пузыря. – Курск: Изд-во Кур. гос. мед. ун-та, 2002. -59 с.

2. Вариант комбинированного лечения инвазивного рака мочевого пузыря с использованием неоадъювантной химиотерапии /Моск. науч.-исслед. онкол. ин-т им. П.А. Герцена – М., 2006. -10 с.

3. Внутрипузырная иммунотерапия поверхностного рака мочевого пузыря: Пособие для врачей /Моск. науч.-исслед. онкол. ин-т им. П.А. Герцена – М., 1999. -28 с.

4. Зедгенидзе Г.А., Куликов В.А., Мардынский Ю.С. Лучевая диагностика и лучевая терапия рака мочевого пузыря. – М.: Медицина, 1984. -174 с.

5. К цитологической диагностике предопухолевых состояний и рака мочевого пузыря: Метод. рекомендации /Каз. НИИ онкологии и радиологии – Алма-Ата, 1983. -11 с.

6. Матвеев Б.П., Фигурин К.Н., Корякин О.Б. Рак мочевого пузыря. – М.: Вердана, 2001. -244 с.

7. Онкология / Под ред. М. И. Давыдова, Ш. Х. Ганцева – М.: Медицина,. 2010 – 567с.

8. Применение трансуретральной резекции у больных с поверхностными опухолями мочевого пузыря: Пособие /С.-Петерб. гос. мед. ун-т им. И.П. Павлова, Каф. урологии – СПб.: 2003. -18 с.

9. Ситдыков Э.Н., Ситдыкова М.Э. Основы реабилитации больных раком мочевого пузыря. – Казань: Тат. кн. изд-во, 1994. -144 с.

10. Современные возможности и новые направления в диагностике и лечении рака почки, мочевого пузыря, предстательной железы: Материалы Всерос. науч.-практ. конф., Уфа, 25-27 июня 2001 г -Уфа: Здраоохранение Башкортостана, 2001. -267 с.

11. Фотодинамическая терапия рака мочевого пузыря: Пособие для врачей /Моск. науч.-исслед. онкол. ин-т им. П.А. Герцена – М., 2000. -14 с.

12. Харченко В.П., Каприн А.Д., Ставицкий Р.В. и др. Интервенционная радиология: рак мочевого пузыря. – М., 2002. -144 c.

13. Химиотерапия в лечении распространенного рака мочевого пузыря /Моск. науч.-исслед. онкол. ин-т им. П.А. Герцена. – М., 2005. – 10 с.

14. Шипилов В.И. Рак мочевого пузыря. – М.: Медицина, 1983. – 192 с.

15. Ярова Н.П. и др. Лучевая терапия рака мочевого пузыря. – СПб.: ВМА, 2010. -26 с.