Основные понятия и принципы врачебной этики и медицинской деонтологии

Основные понятия и принципы врачебной этики и медицинской деонтологии.

Статьи по теме
Искать по теме

Биоэтика и традиции русской философии

Биоэтика как направление сформировалось в конце 60-х – начале 70-х гг. Термин "биоэтика" предложен В. Р. Поттером в 1969 г. Трактовка ее весьма разнородна. Прежде всего биоэтику пытаются отождествить с биомедицинской этикой, ограничив ее содержание этическими проблемами отношений "врач – пациент". Существует и более широкое понимание биоэтики, включающее в себя ряд проблем профессиональной деятельности, смежной с врачебной, ряд социальных проблем, связанных с системами здравоохранения и, наконец, проблем, относящихся к отношению человека к животным и растениям. Тем самым биоэтика включает в себя этические регулятивы отношения к животным и тот круг проблем, который ранее относился к экологической этике. Кроме того, термин "биоэтика" указывает на то, что она ориентируется на исследования живых существ независимо от того, находят ли они свое применение в терапии или нет. Иными словами, биоэтика ориентируется на достижения современной биологии при обосновании или решении моральных коллизий, возникающих в ходе научных исследований.

Основные центры исследования по врачебной этике находятся в США и Канаде. Развитие биоэтики в нашей стране предполагает осмысление тех традиций, которые существовали в этической мысли в России, анализ их философских оснований и тех горизонтов, которые они открывают в новых отношениях человека к жизни.

Русскую этическую мысль можно назвать этикой жизни. Для нее характерно прежде всего осознание самоценности жизни, нравственное освящение жизни как фундаментальной ценности, причем жизни, наполненной духовным смыслом. Этот духовный смысл жизни по-разному трактовался в различных философских концепциях. Религиозная философия исходила из мифологии православия, отстаивая идеи воскресения человека после Страшного суда и бессмертия души человека.

Идеи православия лежали в основании этических размышлений таких русских философов, как Н. Ф. Федоров, Ф. М. Достоевский, В. С. Соловьев, Н. А. Бердяев, С. Булгаков, С. Л. Франк и др. Эти философы в своих трудах исследовали проблемы – жизни и смерти, эсхатологичности человеческой истории, место человека в космосе. Суть работ по Н. Ф. Федорова по философии сводится к управлению всеми природными силами:

"Всеобщее воскрешение есть полная победа над пространством и временем" (Федоров Н.Ф.Сочинения. М., 1982.). В регуляции естественных сил природы Н. Ф. Федоров видит "внесение в природу воли и разума" (Там же. ), процесс одухотворения природы. Аналогичным образом В. С. Соловьев в своих работах говорит о нравственном одухотворении природы как пути к утверждению добра.

Этика являлась центром русской философии. Поэтому даже работы С. Булгакова и С. Л. Франка по экономике и социологии основывались на принципах этики.

Наряду с этим в русской философии существовали такие направления как этическая гносеология, "живая этика", натуралистическое направление.

Изучением этической гносеологии занимался Менделеев. В работе "От критицизма к этической гносеологии" он в противовес неокантианской идее о ценностной нейтральности науки проводит принципиально иной подход – этической нагруженности любого знания. Трактуя познание как познавательную деятельность, регулируемую определенными нормами и идеалами, он подчеркивает, что в сам познавательный процесс включены этические регулятивы. К сожалению, этот подход, делающий акцент на этической оценке любых форм знания и методов науки, на выявлении познавательных идеалов разных наук, не получил в дальнейшем какого-либо продолжения и развития. Лишь в наши дни, когда остро встал вопрос о необходимости оценки и исследовательских проектов, и технологических нововведений, осознается перспективность идеи этической гносеологии.

Представителем "живой этики" является Н. К. Рерих, рассматривающий в своих трудах принципы взаимной солидарности, милосердия и справедливости, основанные на религиозных и философских ценностях буддизма. По его мнению, наша планета вступила в эпоху Огня, где возрастает роль психических энергий и вообще космических энергий. Овладение психической энергией предполагает нравственное преобразование природы. Оум – психическая энергия трех миров. Сердце – средоточие психической энергии, которая является частью общей, космической энергии. Необходимо соединить сердца и соответственно психические энергии "в хоровод согласия". Поэтому духовное преображение человека осуществляется не в одиночестве, а в общине, в сотрудничестве с космической иерархией.

К. Э. Циолковский так же связывал свою "космическую этику" с буддизмом. В своих трудах он развивал философию панпсихизма, в основе которой лежит идея одушевленности Вселенной, допущения бессмертия духовных атомов, блуждающих в мире и переселяющихся в разные организмы. Циолковский рассматривает этику как путь преодоления смерти и человеческих страданий, как путь одухотворения природы. Ведущим принципом этики является буддийская мысль, чтобы "все живое благоденствовало", ведь "жизнь непрерывна, смерти нет" (Циолковский К.Э. Грезы о земле и небе. Тула,1986. ).

Однако это направление было далеко от проблем повседневной жизни и лишь в общем ориентировало человека на его отношение к миру, к другим людям, к животным и жизни вообще.

В своем трактате по медицине П. Бадмаев говорит об этике врачей, исходя из буддизма. В "Этике тибетских врачей" П. Бадмаев подчеркивал, что "традиции врачебного сословия требуют от каждого врача шести условий: быть вполне способным для врачебной деятельности, быть гуманным; понимать свои обязанности, быть приятным для больных, не отталкивать их от себя своим обхождением, быть старательным в делах и быть ознакомленными с науками" (Бадмаев П. Основы врачебной науки Тибета "Худ-Ши". М.. 1991.). Основное требование к врачам заключается в исполнении долга. Однако, его теория скорее является переводом тибетского трактата по медицине, а не построением новой концепции медицинской этики, основанной на принципах буддизма и отвечающей новым задачам, вставшим перед врачами.

Ярким представителем натуралистического направления (в основе которого лежит осмысление жизни как природно-исторического феномена и обоснование этики из идеи борьбы со смертью) был Н. А. Умов. Данное направление опиралось на естественные науки (и в первую очередь на биологию). В своих статьях – "Agaph", "Недоразумения в понимании природы", "Задачи техники в связи с истощением запасов энергии на земле", "Культурная роль физических наук" Н. А. Умов пишет об этике жизни. Он исходит из того, что жизнь специфична по своей организации и для ее постижения недостаточно физикалистских понятий и методов. Специфика жизни заключается в ее анти-энтропийности, в том, что всегда связана с борьбой с тем, что Умов называет "нестройностью" (что тождественно в современной физике хаосу). По словам Умова, "нестройность есть то вероятное состояние, к которому стремится неорганизованная природа. Напротив, стройность движений есть основа организованной материи. Картину превращения нестройности в стройность представляет и историческая жизнь человеческого общества… Прирожденные нам стройности заключают уже в себе элементы этики. Нравственные принципы не могли бы руководить поведением существ, природа которых была бы образована из нестройностей" (Умов Н.А. Собр. соч.М.,1916.Т.3.). Н. А. Умов говорит о том, что этика должна основываться на осмыслении специфичности жизни, что этика неразрывно связана с естествознанием. Параллельно П. А. Кропоткин разрабатывает этику альтруизма, считая, наука должна дать основы этики. Этику надо построить на базе естествознания. Придавая огромное значение теории Дарвина, П. А. Кропоткин критикует ее основной принцип – борьбу за существование. Он считает, что первое место должен занимать принцип взаимной помощи. Это означает, что корни нравственности – в инстинкте общительности, уже изначально существующем в органической природе. Кропоткин считает природу первым учителем этики, поэтому в его работах огромное внимание уделяется описанию различных форм взаимопомощи в животном мире. Перед П. А. Кропоткиным возникает другая проблема – проблема свободы человека. Поэтому он вынужден забыть об этике альтруизма, которая, конечно, ограничивает свободу человека, и ввести многие мотивы из этики утилитаризма. Однако, принцип свободы противоречит принципу взаимной помощи, на котором строится этика альтруизма. В 1903 г. В. Вересаев, рассматривает врачебную этику, считая что ни одна наука не приходит в такое непосредственно-близкое и многообразное соприкосновение с человеком, как медицина. Главной задачей этики он считает изучение вопроса об отношении между личностью и врачебною наукою. Порицая медиков, допускающих во имя прогресса медицинской науки эксперименты на людях, Вересаев считал главным вопросом врачебной этики – вопрос о правах человека.

После 1917 г. нарком здравоохранения Н. А. Семашко объявил, что врачебной тайны отныне не будет, это пережиток старого времени. Данная политика подавляла права человека и стремилась разрушить профессиональную этику врачей. Но даже в годы жестокого тоталитарного режима Сталина, появлялись философско-этические размышления, касающиеся проблем медицинской этики, такие как "Норма поведения, или мораль с естественно-исторической точки зрения" Филатова Д.П., "Философские мысли натуралиста" и учение о переходе биосферы в ноосферу Вернадского В.И., "Основной постулат этики" Любищева А.А.

В русских концепциях биоэтики можно наблюдать стремление преодолеть разрыв нравственности и жизни, укоренить этику в жизни и вывести из нравственных начал и право, и познание, и даже религию. Жизнь, не только человеческая, но и природная, оказывается этически нагруженной. Главной чертой этических размышлений в России является стремление понять единство факторов эволюционного процесса и этических ценностей, осмыслить жизнь во всей целостности ее проявлений, в том числе и ее высших – нравственных побуждений, ориентации, поступков.

Исторические модели моральной этики

Перед тем как рассматривать принципы современной биомедицинской этики, охарактеризуем их развитие в различные исторические эпохи. Рассмотрим 4 модели моральной этики:

1) Модель Гиппократа ("не навреди")".

Принципы врачевания, заложенные "отцом медицины" Гиппократом (460-377гг. до н.э.), лежат у истоков врачебной этики как таковой. В своей знаменитой "Клятве", Гиппократ сформулировал обязанности врача перед пациентом.

Несмотря на то, что с тех пор прошли многие века, "Клятва" не потеряла своей актуальности, более того, она стала эталоном построения многих этические документов. Например, Клятва российского врача, утвержденная 4-ой Конференцией Ассоциации врачей России, Москва, Россия, ноябрь 1994, содержит близкие по духу и даже по формулировке принципы.

2)Модель Парацельса ("делай добро").

Другая модель врачебной этики сложилась в Средние века. Наиболее четко ее принципы были изложены Парацельсом (1493-1541гг.). В отличие от модели Гиппократа, когда врач завоевывает социальное доверие пациента, в модели Парацельса основное значение приобретает патернализм – эмоциональный и духовный контакт врача с пациентом, на основе которого и строится весь лечебный процесс.

В духе того времени отношения врача и пациента подобны отношениям духовного наставника и послушника, так как понятие pater (лат. – отец) в христианстве распространяется и на Бога. Вся сущность отношений врача и пациента определяется благодеянием врача, благо в свою очередь имеет божественное происхождение, ибо всякое Благо исходит свыше, от Бога.

3) Деонтологическая модель (принцип "соблюдения долга").

В основе данной модели лежит принцип "соблюдения долга" (deontos по-гречески означает "должное"). Она базируется на строжайшем выполнении предписаний морального порядка, соблюдение некоторого набора правил, устанавливаемых медицинским сообществом, социумом, а также собственным разумом и волей врача для обязательного исполнения. Для каждой врачебной специальности существует свой "кодекс чести", несоблюдение которого чревато дисциплинарными взысканиями или даже исключением из врачебного сословия.

4) Биоэтика (принцип "уважения прав и достоинства человека").

Современная медицина, биология, генетика и соответствующие биомедицинские технологии вплотную подошли проблеме прогнозирования и управления наследственностью, проблеме жизни и смерти организма, контроля функций человеческого организма на тканевом, клеточном и субклеточном уровне. Некоторые проблемы, стоящие перед современным обществом, были упомянуты в самом начале данной работы. Поэтому как никогда остро стоит вопрос соблюдения прав и свобод пациента как личности, соблюдение прав пациента (право выбора, право на информацию и др.) возложено на этические комитеты, которые фактически сделали биоэтику общественным институтом.

Модели моральной медицины в современном обществе

Основная проблема современной медицинской этики состоит в том, что охрана здоровья должна быть правом человека, а не привилегией для ограниченного круга лиц, которые в состоянии себе ее позволить. Медицина не всегда шла по этому пути. Однако эта норма завоевывает все большее признание. В осуществление этого изменения свой вклад внесли две революции: биологическая и социальная. Благодаря революции в биологии охрана здоровья стала весьма значимой для "жизни, свободы и поиска счастья". Благодаря социальной революции, охрана здоровья стала правом каждого человека.

Рассмотрим 4 модели отношений "врач-пациент":

1) Модель технического типа.

Следствием биологической революции является возникновение врача-ученого. Основное требование к такому врачу "беспристрастность". То есть врач должен опираться на факты, а не на ценностные суждения. Однако, врач-ученый не может быть свободным от ценностей. Он постоянно делает выбор – при определении цели исследования, при выяснении степени значимости статистических данных, при отборе из бесконечной области опытных данных таких данных наблюдения, которые являются "важными". И для каждого из этих форм выбора в качестве обоснования необходима система ценностей. Выбор того, что имеет "значение", что представляет "ценность", должен производиться постоянно. Врач, который полагает, что его задача в том, чтобы предоставить все данные пациенту, а решение – за пациентом, обманывает себя, даже если признать, что во всех критических ситуациях, там, где необходимо сделать решающий выбор, такой образ действий был бы в моральном смысле здравым и ответственным. Более того, даже если в процессе принятия решения врач смог бы избежать суждений морального и иного ценностного характера, даже если бы ему удалось на деле осуществить неосуществимый идеал свободы от ценностных суждений, то такой образ действий был бы оскорбительным для него самого с моральной точки зрения.

2) Модель сакрального типа.

Противоположной к модели технического типа является патерналистская модель, предложенная социологом медицины Робертом Н. Вильсоном. Кабинет врача или больничная палата должны восприниматься как святыни и пациент должен смотреть на своего врача как на человека, отстраненного от мирской суеты.

Основной принцип данной модели – следующий: оказывая пациенту помощь, не нанеси ему вреда. Лишая пациента возможности принимать решения, он перекладывает ее на врача. Тем самым патернализм ликвидирует или, по крайней мере, сводит до минимума все другие моральные основания, необходимые для сбалансированной этической системы. Поэтому для сбалансированной этической системы необходимо расширить круг моральных норм, которых должен придерживаться медик:

а) Приносить пользу и не наносить вреда. Ни один человек не может снять моральную обязанность приносить пользу и при этом полностью избежать нанесения вреда. Некоторые этики считают принесение пользы и ненанесение вреда двумя различными принципами, придавая большой моральный вес последнему принципу. Это характерно и для профессиональной медицинской этики.

б) Защита личной свободы. Личная свобода необходима для человека. Личная свобода и врача, и пациента должна защищаться, даже если кажется, что это может нанести какой-то вред. Вот почему определенным пациентам, заранее осведомленным законным образом, общество разрешает отказываться от процедуры переливания крови или от других видов медицинской помощи, хотя большинству людей кажется, что в результате этого больному наносится огромный вред.

в) Охрана человеческого достоинства. Многие шаги в процессе госпитализации, оказания медицинской помощи и содержания пациентов, особенно тяжело больных, заключают в себе угрозу человеческому достоинству. Истощенному, дряхлому человеку, которого с жизнью связывают внутривенные трубки трудно поддерживать чувство собственного достоинства. И ничего нет удивительного в том, что многие предпочитают возвратиться домой и там умереть. Ведь именно там, под родным кровом, они обретают силы и чувство достоинства.

г) Говорить правду и исполнять обещания. Эта проблема возникает уже тогда, когда мальчику, которому делают прививку от кори, говорят: "Она не причинит тебе ни малейшего вреда", или когда студента-медика представляют в больнице как "доктора". Все эти случаи могут быть оправданы, как способы избежать нанесения вреда пациенту. Но несомненно, что и в каждом отдельном случае (особенно если учесть продолжительность утраты доверия), и на протяжении длительного периода подобного рода нарушения принципа: "Говорить правду и исполнять обещания" могут нанести вред, а не принести какую-то пользу. И мальчик, которому делают прививку, и студент-медик догадываются, чего им ждать в дальнейшем от медицины. Но даже без этого каждый подобный случай – это покушение на достоинство, свободу и гуманность. Иногда такие действия могут быть оправданы, однако оправдательные аргументы должны быть очень вескими.

д) Соблюдай справедливость и восстанавливай ее. Моральные нормы широких слоев общества выходят за пределы обязанности оказания пациенту помощи и ненанесения ему вреда еще в одном требовании – требовании справедливого распределения услуг в здравоохранении. То, что мы метафорически назвали социальной революцией, усилило нашу озабоченность равенством в распределении основных медицинских услуг. Если охрана здоровья – право, то это право – для всех. Недостаточно демонстрировать индивидуальные случаи крепкого здоровья и благополучные статистические данные о здоровье населения. В данный момент истории вопрос о справедливости в распределении медицинских услуг вызывает особую озабоченность вследствие высокого уровня дискриминации. Справедливость требует возмещения. Здоровье тех, кто подвергся дискриминации, должно быть поддержано и восстановлено в первую очередь.

3) Модель коллегиального типа.

Принципы данной модели говорят о том, что врач и пациент должны видеть друг в друге коллег, стремящихся к общей цели – к ликвидации болезни и защите здоровья пациента. Врач – это "друг" больного. Когда два человека или две группы людей действительно отстаивают общие цели, их доверие оправдано, и модель коллегиального типа адекватна. Здесь налицо равенство и в достоинстве, и уважении, и в мире содействия, что не было присуще предыдущим моделям.

Какие-то признаки сообщества, движимого реальными общими интересами, возникли в радикальном движении в защиту здоровья и в бесплатных клиниках, но все же надо констатировать, что этнические, классовые, экономические и ценностные различия между людьми превращают принцип общих интересов, необходимых для модели коллегиального типа, в пустую мечту. Необходимо создать модель, в большей мере соответствующую условиям и допускающую равенство между пациентом и врачом в сфере морали, не принимая утопическую посылку коллегиальности.

4) Модель контрактного типа.

В основе этой модели лежит контракт или соглашение. В контракте два индивида действуют на основе взаимных обязательств и ожидающейся взаимной выгоды. Но обязанности и выгода, даже если они выражены несколько туманно, имеют свои границы. Основные принципы свободы, личного достоинства, честности, исполнения обещаний и справедливости необходимы для модели контрактного типа. Ее предпосылкой служит доверие, даже когда видно, что полной взаимности интересов нет. Лишь в модели контрактного типа может существовать подлинное разделение морального авторитета и ответственности. Она позволяет избежать отказа от морали со стороны врача, что характерно для модели технического типа, и отказа от морали со стороны пациента, что характерно для модели сакрального типа. Она позволяет избежать ложного и неконтролируемого равенства в модели коллегиального типа. В отношениях, основанных на контракте, врач осознает, что в случаях значимого выбора за пациентом должна сохраняться свобода управлять своей жизнью и судьбой. Если же врач не сможет жить в согласии со своей совестью, вступив в такие отношения, то контракт или расторгается, или не заключается. Это означает, что необходимо провести более глубокое обсуждение моральных оснований, на которых основываются решения медицинских проблем до того или по мере того, как эти решения будут приниматься.

Принцип информированного согласия

Наиболее актуальный вопрос медицинской этики – это отношения врач-пациент. На протяжении двадцати столетий использовался такой тип отношений между врачом и пациентом как "патернализм" (от латинского слова "pater" – отец). Врач, как отец, заботящийся о своем ребенке, сострадает больному, помогает ему, берет ответственность за свои принимаемые решения о его лечении.

В конце ХХ в. патерналистические отношения врач-пациент изживают себя и начинают разрабатываться и внедряться новые модели взаимоотношения врача и пациента, такие как "совещательная", "информационная", "техническая", "контрактная" и т.п. Для западных исследователей классический патернализм уступает место современной модели взаимоотношений врач – пациент, которая получила название "информированное согласие".

Суть данной модели в том, что от врача требуется предоставление больному всей существенной информации, касающейся заболевания. В задачи пациента входит выбор медицинского вмешательства по своему усмотрению, на врача возлагается обязанность лишь осуществить выбранное лечение. В рамках данной модели четко разграничиваются объективные факты и пожелания больного. При этом врач меняет роль "отца" на роль или консультанта, или советчика, или компетентного эксперта-профессионала. Это означает, что при расхождении мнения пациента с объективными медицинскими данными врач должен отдавать предпочтение мнению и решению пациента.

С 1993 г. данные ориентации становятся основополагающими и для российского медицинского сообщества. Модель моральных отношений, которая соответствует реальным условиям, – это модель, основанная на контракте, соглашении и согласии. Согласно модели информационного согласия при оказании медицинской помощи должен соблюдаться принцип свободы выбора пациента и обязательности предоставления добровольного информированного согласия самому пациенту или его законным представителям, как на отдельное медицинское вмешательство, так и на комплекс медицинских мероприятий. Введение модели "информированного согласия" не является неким субъективным и произвольным действием. Оно подчинено определенным и объективным процессам, и определено Законом РФ "О медицинском страховании граждан в РФ".

В настоящее время растет количество исков, связанных с неудовлетворенностью пациентом качеством оказания медицинской помощи.

В связи с этим принцип информированного согласия может быть рассмотрен как долго искомая и, наконец, найденная форма правовой защищенности рисков врача, незастрахованного от так называемых врачебных ошибок. В этих условиях принцип информированного согласия пациента выступает как правовая основа взаимоотношений врач – пациент, делая врача более защищенным при исковом заявлении пациента. Более того, можно утверждать, что информированное согласие становится формой обеспечения правовой защищенности врача, значительно ослабляя при этом правовые позиции пациента.

Действительно, принцип информированного согласия не обеспечивает в полной мере правовую защищенность больного.

При этом лечение, проведенное при отсутствии информированного согласия, оценивается как противоправное. Ситуация меняется, когда при соблюдении обязательств предоставления пациенту необходимой информации и при получении согласия, вред все же наступает.

Но так или иначе информированное согласие рассматривается и как форма защиты прав пациента, а именно:

во-первых, в предоставлении больному полной информации о его заболевании;

во-вторых, в утверждении права на самоопределение пациента, на выбор медицинского вмешательства согласно его пониманию и представлениям;

в-третьих, в обязанности врача входит реализовать выбор больного с последовательным информированием о ходе и результатах диагностических процедур и лечения.

При этом принципе роль врача заключается в решении трех задач:

первое – подготовка и подача информации, которая должна привести пациента к выбору верного решения и при этом свободна от элементов принуждения и манипуляции;

второе – признание автономного решения пациента;

третье – добросовестное осуществление лечения, выбранного пациентом.

Этот принцип направлен на:

1) преодоление навязывания пациенту воли и представлений врача о методе лечения;

2) предоставление информации высокопрофессионального качества;

3) реализацию принципа автономии больного, подчеркивая не только его определенный правовой статус пациента, в границах которого должно осуществляться лечение, но и право пациента на решение, соответствующее его собственным ценностям и представлениям о жизни и смерти.

При этом необходимо отметить, что и патернализм и принцип информационного согласия могут сосуществовать. Отказ от патернализма значительно "охладил" бы теплоту и искренность взаимоотношений между врачом и пациентом. В свою очередь отказ от информированного согласия лишил бы врача правовых гарантий защиты от неизбежных профессиональных рисков, гарантий, которые необходимы медицинскому сообществу особенно в новых социально-экономических условиях. Современная ситуация одновременно усложняет и обогащает взаимоотношений врач – пациент. Они приобретают этико-правовой характер, в полной мере отражая не только происходящие процессы в обществе и культуре, но и объективные тенденции развития современной биомедицинской профессиональной этики.

Биоэтика и практическая медицина

Биоэтика позволяет сформулировать ответы на такие сложные ситуации в медицинской практике как – эвтаназия, аборт, работа с душевнобольными людьми.

Рассмотрим эти категории более подробно.

1) Эвтаназия – умышленное оказание определенного содействия человеку в достижении его добровольной смерти. Психологической мотивацией эвтаназии является избавление пациента от тяжести состояния (наиболее характерно для терминальных соматических состояний).

Эвтаназию подразделяют на:

а) активную эвтаназию: совершение определенных действий с человеком (введение больному лекарственных или каких-либо других средств, проведение каких-либо мероприятий), приведших к его смерти;

б) пассивную эвтаназию: неосуществление определенных действий по отношению к человеку (не введение лекарственных средств, не проведение лечебных мероприятий), приведших к его смерти.

Синоним – Ассистировавный суицид.

Сейчас существуют либеральный и консервативный подход к эвтаназии.

Сторонники либерального подхода считают эвтаназию допустимой по следующим соображениям:

а) медицинским – смерть, как последнее средство прекратить страдания больного;

б) заботы больного о близких – "не хочу их обременять собой";

в) эгоистическим мотивам больного – "хочу умереть достойно";

г) биологическим – необходимость уничтожения неполноценных людей из-за угрозы вырождения человека, как биологического вида, вследствие накопление патологических генов в популяции;

д) принцип целесообразности – прекращение длительных и безрезультатных мероприятий по поддержанию жизни безнадежных больных, чтобы использовать аппаратуру для реанимации вновь поступивших с меньшим объемом поражений;

е) экономические – лечение и поддержание жизни ряда неизлечимых больных требует применения дорогостоящих приборов и лекарств.

Сторонники консервативного подхода (например представители духовенства) отрицают эвтаназию и приводят следующие аргументы:

а) прежде всего, религиозные моральные установки – "не убий" и "любовь к ближнему ради Бога" (самоочищение и путь к Спасению через заботу о тяжело больных людях);

б) медицине известны редкие случаи самопроизвольного излечения рака, само развитие медицины суть борьба со смертью и страданием (изыскание новых средств и методов лечения);

в) При активной социальной позиции общества возможна практически полная реабилитация инвалидов с любой степенью ограничения возможностей, позволяющая вернуть человека к жизни как личность.

2) Аборты и контрацепция.

К вопросам аборта и контрацепции относились не однозначно в разное время. В средние века данные процедуры были запрещены под страхом смертной казни, а в настоящее время полностью легализированы. В "Клятве" Гиппократа (V в. до н.э.) сформулировано отрицание аборта. Напротив, Аристотель в "Политике" пишет, что если ребенок не желателен, то следует прибегнуть к аборту.

В настоящее время принята официальная политика медицинской помощи по контрацепции. Революционным достижениями XX века является возможность контрацепции и искусственного оплодотворения. Контрацепция длительное время отвергалась христианством, которое признавало единственной формой предупреждения зачатия воздержание в браке.

С точки зрения католицизма со времен Фомы Аквинского "одушевление" происходит на 40-й после зачатия у мужчин и на 80-й день – у женщин. Врачи длительное время считали плод живым со времени его первого шевеления, регистрации сердцебиения. Несколько в стороне стоит вопрос жизнеспособности (способности выжить вне организма матери), связанный с формированием легочной системы (не ранее 20 недель от зачатия).

С точки зрения современной биологии и эмбриологии человек как биологический индивидуум формируется сразу после слияния родительских половых клеток, когда образуется неповторимый набор генов.

Таким образом, врач должен решить для себя вопрос "когда считать эмбрион человеком?", что бы произвести аборт или уничтожение "запасного" эмбриона, не нарушив заповеди "не убий".

3) Психиатрия.

С утверждением патерналистских взаимоотношений врача и психически больного связано, во-первых, самоопределение психиатрии как самостоятельной медицинской дисциплины, а во-вторых, формирование отношения общества к "помешанным" как к больным людям (по предложению Филиппа Пинеля). Пинель сравнивает своих пациентов с детьми, а созданный им тип психиатрической больницы – с семьей. Совет Пинеля врачам – жить среди больных – в последующем был исполнен многими психиатрами, в том числе и в России.

Кризисом этого направления явилось переполнение психиатрических больниц, в которые попадали люди, нуждающиеся в простой опеке, а не в реабилитации. Плюс по Пиннелю помещение всех душевнобольных в больницу, являлось благом для последних. Хотя на деле оказывалось, что больные в изоляции от общества утрачивали социальную активность, удалялись от семьи и т. д. То есть можно сделать вывод о том, что лечение должно быть достаточным, но не избыточным.

В США наоборот развернулось движение "против" психиатрических больниц, но "за" "общественные центры психического здоровья". Однако после данной акции за счет душевнобольных выросло число бездомных и бродяг.

Стержневой "проблемной ситуацией" при оказании психиатрической помощи является недобровольное лечение. Вплоть до середины XX в. принудительная госпитализация подавляющей части душевнобольных считалась незыблемой социальной нормой. И с середины XIX в. в Европе постепенно вводятся юридические защитные механизмы, многие из которых в ином социальном и этико-гуманистическом контексте сохраняют значение и в современных условиях: помощь адвокатов, независимая оценка состояния больного врачом, право больных на апелляцию (опротестование решения о госпитализации) и т. д.

Случаи недобровольной госпитализации – это в этико-юридическом плане типичная "проблемная ситуация", поскольку пациенту здесь должны быть обеспечены специальные гарантии защиты его гражданских прав. Очевидно, что недобровольная госпитализация имеет место в отношении лиц с глубокими психическими расстройствами, серьезно нарушающими способность суждения, оценку реальности и поведение.

История лечения психических болезней знает множество примеров, когда безумию и помешательству врачи пытались противопоставить в качестве терапевтических средств нечто экстремальное, а объяснение лечебного эффекта (действительного или мнимого) сводилось, как правило, к чему-то иррациональному. В 30-е гг. стали широко применяться шоковые методы. Применение сильнодействующих психотропных лекарств тоже нередко ведет к весьма серьезным ятрогенным осложнениям – нарушению двигательной активности, расстройству походки и т. д.

В нашей стране в целях правового регулирования применения отдельных методов психиатрического лечения была предусмотрена обязательность согласия больного или его родственников на применение шоковых методов лечения и сульфозинотерапии (чрезвычайно болезненных инъекций, вызывающих высокую температуру, а место – некроз мышечной ткани).

Иногда психиатрией злоупотребляли в политических целях. В качестве привходящих обстоятельств, сделавших возможными злоупотребление психиатрией в политических целях, следует указать, во-первых, на соответствующий социальный заказ со стороны тоталитарного режима власти; во-вторых, на этический и правовой нигилизм в среде отечественных медиков; в-третьих, на монополизм в отечественной науке, когда концепция "вяло текущей шизофрении", отстаиваемая московской школой психиатров (во главе с А. В. Снежневским), почти не встречала серьезной критики.

Что же касается конкретно темы злоупотреблений на почве психиатрии, то в тексте закона "О психиатрической помощи и правах граждан при ее оказании" предусмотрено: "Медицинские средства и методы применяются только в лечебных целях в соответствии с характером болезненных расстройств и не должны использоваться для наказания больных или удобства других лиц" (ст. 10), а также:

"При оказании психиатрической помощи врач-психиатр независим в своих решениях и руководствуется только медицинскими показаниями, врачебным долгом и законом" (ст. 22).

Литература

1. Бадмаев П. Основы врачебной науки Тибета "Худ-Ши". М. 1991.

2. Журнал "Вопросы философии", № 3, 1994.

3. Умов Н.А. Собр. соч.М.,1916.Т.3.

4. Федоров Н.Ф.Сочинения. М., 1982.

5. Философия. Учебник для высших учебных заведений. "Феникс", Ростов-на-Дону, 2003 г.

6. Циолковский К.Э. Грезы о земле и небе. Тула,1986.