Комплексная акушерская помощь в отделении с высоким инфекционным риском

Комплексная акушерская помощь в отделении с высоким инфекционным риском.

Статьи по теме
Искать по теме

Акушерская помощь сегодня

Как гласит статья Медицинского словаря: "Акушерская помощь – совокупность лечебно-профилактических мероприятий по родовспоможению и наблюдению за беременными женщинами, роженицами, родильницами и новорожденными".

Акушерка – медработник со средним специальным образованием, оказывающий лечебно-профилактическую помощь беременным, роженицам, родильницам, больным гинекологическими заболеваниями и осуществляющий уход за новорожденными.

Акушерок готовят в медицинских училищах по специальным учебным планам. Обучение проводится на базе неполного среднего образования (8 классов) в течение 3 лет 6 мес., на базе полного среднего образования в течение 2 лет 6 мес.

Акушерка находится в подчинении врача акушера-гинеколога, заведующего женской консультацией (отделением) и старшей акушерки. Основная задача акушерки – проведение под руководством врача лечебно-профилактической и санитарно-просветительной работы в области акушерства и гинекологии.

Ответственным лицом в родовспомогательном учреждении является старшая акушерка, которая, согласно положению, следит за организацией труда среднего и младшего медперсонала, своевременным выполнением им врачебных назначений. Старшая акушерка входит в состав совета медсестер учреждения.

В женской консультации, родильном доме, родильном отделении больницы акушерка работает под непосредственным руководством врача; на фельдшерско-акушерском пункте, в колхозном родильном доме – самостоятельно, под общим руководством врача акушера-гинеколога центральной районной или участковой больницы либо амбулатории.

Как известно, от качества диспансеризации беременных во многом зависят характер течения беременности и положительный исход родов. Беременные должны быть взяты на диспансерный учет в женской консультации при сроке беременности до двенадцати недель. Акушерка. обязана собрать анамнез, определить сроки беременности, выдать направление на клинические, иммунологические, функциональные исследования, также направления на осмотр к терапевту, стоматологу, офтальмологу.

При опросе беременной акушерка обязана устанавливать ее возраст, характер менструального цикла (продолжительность, болезненность, количество теряемой крови), возраст, в котором появилась первая менструация, дату последней менструации, наличие белей.

При сборе акушерского анамнеза акушерка выясняет, какая по счету беременность, характер и исходы предыдущих беременностей, наличие кровотечений в родах и раннем послеродовом периоде, а также получает сведения о состоянии здоровья членов семьи (родителей, детей, мужа), обращая особое внимание на наличие венерических болезней и туберкулеза. Данные общего и акушерского анамнеза вносятся в индивидуальную карту беременной и роженицы.

При осмотре беременной акушерка должна также установить тип телосложения, питания, степень развития молочных желез, измерить рост и массу тела, артериальное давление, а также определить степень развития подкожной клетчатки, наличие видимых отеков, состояние кожи и слизистых оболочек.

Специальные методы акушерского исследования включают измерение таза, определение состояния половых органов и начиная со второй половины беременности измерение, пальпацию и аускультацию живота.

Важной задачей акушерки при диспансеризации беременных является осуществление антенатального (период до рождения) и послеродового патронажа. В первую половину беременности С целью своевременного выявления токсикоза беременных при каждом посещении женщины, наряду с общим и акушерским исследованием, акушерка должна измерять артериальное давление, массу тела, контролировать содержание белка в моче.

Кроме того, в обязанности акушерки входит проведение санитарно-просветительской работы с группами беременных или индивидуально. Акушерка дает советы по личной гигиене и рациональному питанию, поведению и мерам, направленным на профилактику осложнений беременности.

В современной акушерской модели помощи три составляющих: педагогическая работа (образование будущих мамы и папы), медицинская помощь и человеческая поддержка. Важно понимать, что помощь женщине во время беременности начинается с социальной, психологической поддержки, с коррекции питания и образа жизни, а не с медицины.

Современная акушерка исходит из того, что беременность и роды – нормальный естественный процесс в жизни женщины и поэтому он очень редко требует специальных или оперативных медицинских вмешательств.

В родах главными являются мать и ребенок; женщина от природы умеет рожать, ее лишь надо научить слушать себя. Тем более что женщина вправе сама выбирать, где будет рожать и какой специалист будет ей помогать. Акушерка уважительно относится к желаниям и потребностям женщины, ее житейской мудрости, признает за ней право знать, что с ней происходит и принимать решения.

Беременность и роды более безопасны, если их ведет акушерка, так как она имеет возможность наблюдать беременную более тщательно, она умеет и должна установить доверительные отношения; когда женщина будет рожать, ей будет помогать близкий человек, которому она доверяет – для благополучных родов это очень важно.

Акушерка понимает важность подготовки к родам: психологической, правильного питания, специальных физических упражнений – и уделяет этому особое внимание.

В родах акушерка принадлежит только одной женщине, все ее внимание и забота отданы ей, она может подходить к ней индивидуально и никогда не спешит (если к тому нет медицинских показаний), а это важно не только для эмоционального комфорта женщины в родах, но и для безопасности – роды протекают более естественно.

Кроме того, при столь внимательном наблюдении легче заметить отклонения и предотвратить осложнения. Профессиональная акушерка имеет медицинское образование и умеет распознавать осложнения, требующие помощи врача, умеет проводить реанимационные мероприятия и владеет соответствующей техникой.

Акушер-гинеколог еще до родов сможет оценить состояние здоровья женщины, учесть все нюансы, которые будут важны для нее и персонала во время родов. Неоднократные встречи для выяснения особенностей протекания беременности и ознакомление с медицинской картой будущей мамочки позволяют максимально подробно составить индивидуальный план родов.

Современная акушерка владеет также множеством немедикаментозных методов помощи в родах: различные позы (их акушерка может посоветовать индивидуально), ходьба, массаж, ароматические масла, вода, психологическая поддержка; многие акушерки владеют и такими мягкими методами коррекции, как гомеопатия и фитотерапия.

Статистика показывает, что младенческая смертность ниже всего в тех странах, где лучше всего развита акушерская помощь. В России младенческая смертность составляет около 1700, материнская – 44 на 100000 новорожденных. Для сравнения: в Германии младенческая смертность составляет около 700, материнская – 5 на 100000 новорожденных.

Известно, что акушерско-гинекологический анамнез включает сведения об особенностях менструального цикла и генеративной функции, в том числе о количестве беременностей, интервалах между ними, продолжительности, течении и их исходах, осложнениях в родах и послеродовом периоде; массе новорожденного, развитии и здоровье имеющихся в семье детей.

Уточняется наличие в анамнезе инфекций, передаваемых половым путем (генитального герпеса, сифилиса, гонореи, хламидиоза, уреаплазмоза, микоплазмоза, ВИЧ/СПИД-инфекции, гепатита В и С), использовании контрацептивных средств. Выясняется возраст и состояние здоровья отца будущего ребенка, группа его крови и резус-принадлежность, а также наличие профессиональных вредностей и вредных привычек.

Изменения в организме беременной требуют повышенной функциональной активности всех органов и систем. Поэтому необходимо укреплять физическое и нервно-психическое состояние женщины. Поэтому акушерка должна хорошо владеть методами физической и психопрофилактической подготовки беременных к родам.

Наибольший эффект в физической подготовке достигается в женских консультациях, входящих в состав поликлиник, имеющих специальные кабинеты лечебной физкультуры. Психопрофилактическая подготовка к родам осуществляется в комплексе с физической подготовкой.

Не стоит сбрасывать со счетов и экономическую выгоду для государства: роды при правильно поставленной акушерской помощи обходятся много дешевле из-за отсутствия дорогостоящих медицинских вмешательств (это учтено в Германии, Голландии и Великобритании, имеющих прекрасную государственную акушерскую службу).

В нашей стране существует монополия государственных медицинских учреждений на родовспоможение (а в этих клиниках существует общепринятая тактика ведения родов) и поэтому акушерки, придерживающиеся вышеприведенных взглядов, отлучены от государственного здравоохранения и вынуждены работать частным образом, что является непреодолимым препятствием финансового характера для многих российских рожениц.

Комплексная медицинская помощь

Не секрет, что качественная медицинская помощь может быть только комплексной. Главным, разумеется, остается при этом сосредоточенность на нуждах потребителя медицинской помощи.

Учение о комплексных адаптирующихся системах дает новые понятия, которые способствуют новому осмыслению волнующих нас проблем в области организации оказания медицинской помощи. Мы пришли к утверждению, что для эффективной организации и оказания медицинской помощи не требуются детализированные задачи, а также, что упор в ней не должен ставиться на "контроле за процессом" или "преодолении сопротивления".

Вероятно, самым большим препятствием при использовании таких подходов согласно системе комплексного мышления, являются должностные лица, которые выросли и сформировались в рамках командно-административных методов управления. Но новые правила постепенно "пробивают" себе дорогу.

Сегодняшний подход к правилам оказания медицинской помощи в общих чертах можно определить следующим образом:

Таблица 1

Подходы к правилам оказания медицинской помощи

Традиционный подход

Новые правила

Оказание помощи главным образом строится на визитах пациента

Оказание помощи строится на непрерывных, направленных на выздоровление, взаимоотношениях

Профессиональная независимость влечет за собой вариабельность

Помощь строится с учетом потребностей и ценностей пациента

Контроль за медицинской помощью осуществляют профессиональные кадры

Источником контроля является пациент

Информация регистрируется в архивы

Знания находятся в общественном пользовании, а информация легко доступна

Принятие решения основывается на научных знаниях и опыте

Принятие решения основывается на данных доказательной медицины

"Не навреди" – индивидуальная ответственность

Безопасность – характеристика системы

Секретность обязательна

Открытость обязательна

Система реагирует на потребности

Потребности прогнозируются

Поиск способов снижения затрат

Потери постоянно снижаются

Предпочтение в системе отдается

профессиональным ролям

Приоритетом является сотрудничество между клиницистами

В настоящее время, одним из путей повышения качества медицинской помощи считается разработка стандартов лечения. К сожалению, в них фигурируют только лекарственные средства. Фармакотерапия была, есть и будет основой медицины. Однако далеко не всегда с ее помощью можно достичь желаемых результатов и избежать развития побочных эффектов и лекарственных болезней.

Сегодня более чем актуально повышение доступности и качества медицинской помощи.

И это не только вопрос отраслевой политики. Это ключевое условие повышения качества жизни, а в конечном итоге – повышения их деловой и общественной активности. Решать эту проблему предстоит в достаточно сложной ситуации. Несмотря на уже наметившиеся позитивные тенденции, системной модернизации здравоохранения не произошло. Не получила должного развития законодательная база и прежде всего не были закреплены четкие государственные гарантии на медицинскую помощь, а также механизмы их финансового обеспечения. Но России необходимо кардинальное обновление всей системы медицинского обслуживания.

Ведь не секрет, что по основным показателям здоровья Россия уступает многим странам. Сокращается продолжительность жизни, растет смертность, уменьшается численность населения. Продолжительность жизни у мужчин составляет 59 лет, у женщин – 72 с половиной года. Почти половина детей не могут считаться здоровыми и имеют функциональные отклонения. Детская смертность, хотя и сокращается, но все еще в полтора-два раза выше, чем в развитых странах. Такое положение вызывает большую тревогу.

Сегодня абсолютно необходим строгий контроль за здоровьем с момента возникновения беременности у женщин, потому что 60% детей, которые сегодня рождаются, – это дети больные. Сформировавшаяся в стране за последние десятилетия тенденция ухудшения показателей здоровья граждан России помимо мер социально-экономического характера настоятельно требует значительного улучшения оказания населению доступной и качественной медицинской помощи.

Речь здесь должна идти об укреплении первичной медицинской помощи, о развитии материально-технической базы лечебных учреждений, расширении профилактики заболеваний и увеличении объемов высокотехнологичных видов медицинской помощи.

Именно в отношении беременных и рожениц такая помощь может быть только комплексной, причем не только сугубо медицинской, но и психологической. И такую помощь, конечно, могут оказывать только люди, находящиеся в непосредственной близости к роженице, а это как раз акушерки.

В задачу акушерки приемного отделения входит первичный осмотр поступающих в роддом рожениц. Нам представляется необходимым введение в практику листа оценки здоровья роженицы, поступающей в стационар. В этот лист акушерка должна заносить сведения о состоянии органов и систем роженицы; о ее обследовании в течение беременности, в том числе о диагностических исследованиях на наличие инфекционной патологии.

Кроме того, в листе сестринской оценки состояния здоровья родильницы следует фиксировать обстоятельства, которые могут повлиять на возникновение инфекции у женщины и вызвать инфекцию у плода и новорожденного. При этом акушеркам необходимо знать инфекции, которые могут быть выявлены у роженицы, и возможную частоту их возникновения.

Признаки врожденной инфекции у новорожденных могут быть выявлены как непосредственно после родов, так и в первые дни жизни при наблюдении в отделении. При этом акушерки опираются на критерии, позволяющие дифференцировать внутриутробные инфекции и внутрибольничные инфекции.

Акушерки и медсестры могут выявить признаки инфекции с учетом локализации инфекционного процесса. Наиболее тщательно следует проводить обследование и наблюдение за новорожденными с риском развития внутриутробных инфекций (родившиеся от матерей с инфекцией или с признаками инфекции в плаценте или в плодных оболочках).

Все пациенты акушерского стационара являются группой риска по присоединению внутрибольничной инфекции, однако у части из них действуют дополнительные факторы, увеличивающие риск возникновения инфекционных заболеваний.

Представляется необходимым включать в листы сестринской оценки состояния здоровья новорожденных и родильниц следует включить информацию о наличии факторов риска возникновения инфекции той или иной локализации, которую необходимо учитывать при разработке плана родов и ухода за новорожденным.

Акушерки и медсестры, работающие в послеродовых отделениях, способны выявить признаки инфекции в зависимости от ее локализации при наличии характерных клинических проявлений и выраженных клинических симптомов. Для обнаружения инфекционных состояний медсестра может использовать результаты лабораторных исследований.

Информация о подозрении на внутрибольничную инфекцию должна быть незамедлительно передана лечащему или дежурному врачу, а затем старшей медсестре, которая ставит в известность госпитального эпидемиолога, заведующего отделением и главную медсестру. Последняя также участвует в передаче информации о сестринских диагнозах госпитальному эпидемиологу.

Для изучения инфекционных заболеваний и оказания квалифицированной помощи больным существуют инфекционные больницы. Но беременная женщина – это особый пациент.

Во время беременности инфекционное заболевание может протекать с некоторыми особенностями и, кроме того, осложнять течение самой беременности, представляя угрозу для плода и матери. Поэтому и создаются специализированные инфекционные роддома (или родильные отделения при инфекционных больницах), где высококвалифицированные специалисты успешно лечат инфекционные заболевания и помогают благополучно вынашивать беременность, сводя к минимуму неблагоприятное воздействие инфекции на организм матери и плода.

Таким образом, стационар родильного дома должен иметь приемно-пропускной блок (фильтр), физиологическое (первое) акушерское отделение, отделение или палаты дородовой патологии (до 30% коек), обсервационное (второе) акушерское отделение (до 20% коек), отделение или палаты для новорожденных детей в составе первого и второго акушерских отделений (по числу материнских коек) и гинекологическое отделение.

Отделения с высоким инфекционным риском в современных родовспомогательных учреждениях

Одной из важнейших задач, стоящих пеpед пеpсоналом pодовспомогательных учpеждений, является обеспечение благопpиятного исхода беpеменности и pодов для матеpи и плода – pождение не только живого, но и здоpового pебенка пpи сохpанении здоpовья матеpи.

Пpи анализе сегодняшнего контингента беpеменных и pожениц обpащает на себя внимание, что каждая втоpая из них стpадает экстpагенитальной патологией, имеет отягощенный акушеpско-гинекологический анамнез, каждая десятая имеет анатомически узкий таз, у 5,8% пациенток имело место тазовое пpедлежание плода. Анализ течения pодов показывает, что почти в 40% случаев имеются осложнения.

Ежегодно в Российской Федерации регистрируется от 50 до 60 тысяч случаев внутрибольничных инфекций. В общей структуре гнойно-септические инфекции (ГСИ), возникающие в родовспомогательных учреждениях, занимают первое место и составляют до 45% от общего числа зарегистрированных случаев внутрибольничных инфекций. Официальной регистрации подлежат ГСИ, возникающие среди новорожденных и родильниц, к которым прежде всего относятся такие тяжелые инфекции бактериальной природы, как бактериальный менингит, сепсис, остеомиелит новорожденных, а также перитонит, сепсис, эндометрит у рожениц.

В условиях работы родовспомогательного учреждения следует учитывать, что большинство возбудителей внутрибольничных инфекций относятся к условно-патогенным микроорганизмам, проявляющим свои свойства на фоне снижения неспецифических защитных сил организма. На этом фоне большое значение приобретает определение групп риска среди новорожденных и рожениц.

Распространению внутрибольничных инфекций способствует многообразие возбудителей, формирование госпитальных штаммов, обладающих высокой устойчивостью к неблагоприятным факторам окружающей среды, в том числе к ультрафиолетовому излучению, высушиванию, лекарственной устойчивостью.

Анализ заболеваемости в родовспомогательных учреждениях свидетельствует о том, что причины возникновения групповой заболеваемости связаны прежде всего с нарушением персоналом санитарно-гигиенического и противоэпидемического режимов, отсутствием обследований на сальмонеллез, особенно в неблагополучных по этой инфекции территориях, женщин перед поступлением на роды.

Источником инфекции может служить и персонал, который работает с признаками, к примеру, острой респираторной инфекции, что чаще всего выявляется только при проведении эпидемиологического расследования вспышки. Значительно реже в настоящее время констатируются случаи нарушения правил обработки и стерилизации инструментов.

Сегодня в акушерском стационаре акушерка совместно с врачом осуществляет прием беременных и рожениц и в ряде случаев родильниц с новорожденными. При поступлении беременной или роженицы в приемное отделение дежурный врач совместно с акушеркой решают вопрос, в какое из отделений (физиологическое или обсервационное) следует направить женщину, для чего подробно собирают анамнез, выясняют эпидемиологическую обстановку по месту жительства роженицы, устанавливают наличие у нее инфекционных, гнойно-септических заболеваний.

Акушерка измеряет температуру тела женщины, тщательно осматривает ее кожу и зев на предмет гнойничковых заболеваний. Определив отделение, в которое должна быть направлена беременная или роженица, акушерка переводит женщину в соответствующую смотровую, где производится регистрация, заполняется паспортная часть индивидуальной карты беременной и родильницы.

Затем акушерка вместе с дежурным врачом проводит общее и специальное акушерское обследование. После обследования роженица подвергается санитарной обработке и поступает из смотровой в предродовую палату соответствующего отделения, а беременная (при показаниях) – в отделение патологии беременных.

К группам риска среди рожениц относятся, прежде всего, женщины с хроническими соматическими и инфекционными заболеваниями, болезнями мочеполовой системы, с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом (инфекционные осложнения при предыдущих беременностях, привычное невынашивание и др.), с кровотечением в послеродовом периоде и т.д.

Профилактика внутрибольничных инфекций невозможна без слаженной работы всех подразделений роддома. Особое место в структурных подразделениях занимает комната сбора и хранения грудного молока, где от четкой работы персонала зависит жизнь новорожденных.

Инфицирование грудного молока при неправильном режиме обработки, приготовление молочных смесей с нарушением технологии может привести к развитию тяжелой инфекции у детей, т.к. грудное молоко и смеси являются благоприятной средой для развития микроорганизмов, относящихся к группе условно-патогенных (стафилококки, энтеробактерии, клебсиеллы), и патогенных (шигиллы, сальмонеллы, ротавирусы), которые чаще всего выделяются от больных, с предметов окружающей среды и от персонала при возникновении групповой заболеваемости.

Многие из этих микроорганизмов приобрели свойства госпитальных штаммов, т.е. таких возбудителей, которые приобретают свойства устойчивости ко множеству антибиотиков и дезрастворам и прекрасно адаптировались к выживанию в условиях стационаров.

Это требует совершенствования мероприятий по профилактике внутрибольничных инфекций, что в свое время нашло свое отражение в приказе Минздрава России №345 от 26.11.97 "О совершенствовании мероприятий по профилактике внутрибольничных инфекций в акушерских стационарах".

Положения этого Приказа ориентируют на внедрение в родовспомогательных учреждениях новых технологий, направленных, прежде всего, на совместное пребывание матери и ребенка, раннее прикладывание к груди со свободным вскармливанием, раннюю (на 2-4-й день) выписку из стационара, что позволит максимально предотвратить риск заражения внутрибольничной инфекцией.

В последние годы во многих родовспомогательных учреждениях страны из-за нехватки персонала сложилась практика совмещения обязанностей акушерки и санитарки. В этих условиях недопустимо осуществлять мытье палат и других помещений в часы, предназначенные для проведения тех или иных манипуляций, предусмотренных функциональными обязанностями акушерки.

Хотелось бы подчеркнуть, что проблема внутрибольничных инфекций – это проблема, существующая во всех странах мира. Нельзя представить стационар, даже оснащенный суперсовременной техникой, в котором бы не возникали случаи внутрибольничного инфицирования. Поэтому задача, как врачей, так и среднего медицинского персонала, в первую очередь, акушерок, состоит в такой организации процесса оказания медицинской помощи, который позволит свести к минимуму развитие внутрибольничных инфекций. Особенно это касается акушерских и детских стационаров, где находится наиболее незащищенный контингент.

Например, в предродовой палате акушерка наблюдает за общим состоянием роженицы, ее артериальным давлением, частотой и продолжительностью схваток, сердцебиением плода. В предродовой палате под наблюдением акушерки роженица проводит весь первый период родов (период раскрытия). Естественно, если роженица инфицирована уже на момент своего поступления в родовспомогательное учреждение, риск возникновения внутрибольничной инфекции возрастает.

Поэтому акушерка обязана соблюдать Правила асептики и антисептики, правильно хранить, обрабатывать и стерилизовать медицинские инструменты, перевязочный материал, при необходимости выполнять обязанности операционной сестры, вести медицинскую документацию, оказывать первую медпомощь при острых заболеваниях и несчастных случаях с последующим вызовом врача к пациентке.

Во время беременности инфекционное заболевание может протекать с некоторыми особенностями и, кроме того, осложнять течение самой беременности, представляя угрозу для плода и матери. Поэтому и создаются специализированные инфекционные роддома (или родильные отделения при инфекционных больницах), где высококвалифицированные специалисты успешно лечат инфекционные заболевания и помогают благополучно вынашивать беременность, сводя к минимуму неблагоприятное воздействие инфекции на организм матери и плода.

В некоторых случаях (когда нет соответствующего стационара, а также если состояние беременной требует пребывания в акушерском стационаре) возможна госпитализация обсервационное отделение.

В этом отделении изолируют женщин, страдающих инфекционными заболеваниями, а также необследованных беременных (необследованными считаются женщины, которые не наблюдались у врача во время беременности или не имеют письменного подтверждения наблюдения, т.е. обменной карты). В этом случае проводят мероприятия по предупреждению распространения инфекции.

В инфекционных акушерских и обсервационных отделениях особо тщательно соблюдается санитарный режим. Медицинская одежда меняется ежедневно и затем централизованно стирается с использованием дезинфицирующих средств и высокой температуры; сменная обувь используется только моющаяся, чтобы было легче ее обрабатывать.

Когда сотрудникам из других отделений необходимо войти в обсервационное отделение, они меняют халат и надевают бахилы. Для этого у входа имеется вешалка с чистыми халатами и емкость с бахилами. Уборка палат производится трижды в день. Кроме того, инфекционные роддома по возможности максимально обеспечиваются одноразовыми инструментами, перчатками, перевязочными материалами, салфетками и т.д. Все эти мероприятия позволяют поддерживать необходимые для родильного дома строгие санитарные условия.

Устройство инфекционных роддомов отличается от неспециализированных родильных домов наличием боксов, т.е. изолированных палат, для того чтобы предупредить распространение заболевания и чтобы не происходило перекрестного инфицирования между пациентами из разных палат. В остальном такой стационар похож на любой другой: он также имеет приемный покой, родильный блок (где роды протекают в индивидуальных боксах), отделение патологии беременных, послеродовое и детское отделения, операционный блок и отделение (палаты) интенсивной терапии, а также вспомогательные кабинеты (лаборатория, диагностические, физиотерапевтические кабинеты и т.д.).

В боксы госпитализируются беременные, роженицы и родильницы с острыми инфекционными заболеваниями, в каждый – с определенной болезнью. Таким образом, исключается возможность заражения другими инфекционными заболеваниями. Если женщина страдает хроническим инфекционным заболеванием, то она госпитализируется в обычную не изолированную палату, которая также имеется в инфекционном роддоме, или в обсервационное отделение неспециализированного роддома.

Самое распространенное инфекционное заболевание – это острая респираторная вирусная инфекция (ОРЗ). Если беременная женщина поступила в акушерский стационар перед родами, и у нее при этом, помимо акушерского осложнения, еще ОРЗ или грипп, то ее также помещают в обсервационное отделение.

В обсервационном отделении роддома беременной проводится соответствующее лечение (как правило, симптоматическое – снижение общей интоксикации, жаропонижающая терапия при температуре выше 39°С, общеукрепляющая терапия с применением витаминов, препаратов, поднимающих иммунитет).

Учитывая, что при высокой температуре и общей интоксикации организма женщины могут развиваться некоторые осложнения для плода (например, внутриутробная гипоксия), проводится соответствующая терапия. Такая тактика способствует подготовке организма женщины к родам и профилактике возможных осложнений.

Если беременная с ОРВИ или гриппом в острой стадии поступает в родильный стационар со схватками, то роды ведутся через естественные родовые пути (если нет остро возникшей акушерской патологии, например отслойки плаценты, предлежания плаценты, функционального несоответствия головки плода тазу матери и т. д.).

При некоторых инфекционных заболеваниях решается вопрос о прерывании беременности после тщательного обследования, проводится специфическая терапия, и даются рекомендации относительно возможного зачатия в будущем. Речь идет о ситуациях, когда эти заболевания возникают на ранних сроках беременности и сохранять ее нельзя, т.к. они приводят к порокам развития плода (к таким заболеваниям относятся, например, краснуха, герпес, токсоплазмоз). Все эти проблемы можно решить лишь в специализированном инфекционном отделении, где годами накапливается опыт работы по лечению и профилактике определенных заболеваний.

Ниже нами приведены некоторые наиболее часто встречающиеся заболевания и состояния, с которыми госпитализируют в инфекционные роддома и обсервационные отделения:

- заболевания, передающиеся через кровь и половым путем: сифилис, СПИД, гепатиты В, С, D;

- герпес, цитомегаловирусная инфекция, хламидиоз, гонорея, папилломавирусная инфекция, токсоплазмоз и др.;

- туберкулез;

- острые респираторные заболевания (грипп, ангина и др.);

- пищевая инфекция, гепатит А;

- заразные кожные заболевания;

- лихорадочные состояния (температура тела 37,6°С и выше без четких других симптомов);

- воспалительные заболевания почек (пиелонефрит), мочевыводящих путей (цистит), легких (пневмония) и другой локализации (отит, острый или хронический бронхит в стадии обострения и др.);

- послеродовые воспалительные заболевания: эндометрит (воспаление внутренней поверхности матки), инфицирование раневой поверхности, мастит и др.;

- внутриутробная гибель плода – для прерывания беременности;

- корь, ветрянка, менингит и многие другие инфекционные заболевания.

Кроме того, в отделения высокого инфекционного риска направляются роженицы, контактировавшие в последние до госпитализации дни с инфекционными больными, женщины после родов вне стационара (в течение 24 часов после родов) и необследованные беременные.

Число коек обсервационного отделения составляет 20-25% числа коек акушерских отделений родильного дома, на которое он рассчитан. Оснащение и организация работы обсервационного отделения должны соответствовать основным принципам физиологического отделения.

В это отделение госпитализируют беременных и рожениц по следующим показаниям: ОРВИ, проявления экстрагенитальных воспалительных заболеваний (пневмония, отит и др.), лихорадочные состояния (температура тела 37,6°С и выше без клинически выраженных других симптомов), длительный безводный период (излитие вод за 12 ч и более до поступления в стационар), внутриутробная гибель плода; грибковые заболевания волос и кожи; кожные заболевания (псориаз, дерматит, экзема и др.); гнойные поражения кожи и подкожной основы: пиелонефрит, пиелит, цистит и другие инфекционные заболевания; проявление инфекции родовых путей; СПИД, токсоплазмоз и листериоз; венерические заболевания; туберкулез (закрытая форма любой локализации); диарея, роды вне лечебного учреждения и период до 24 ч после родов в домашних условиях.

Показания к переводу рожениц и родильниц в обсервационное отделение следующие: повышение температуры тела в родах до 38°С и выше (при трехкратном измерении через каждый час), однократное повышение температуры тела после родов до 37,6"С и выше, неясной этиологии субфебрилитет (с повышением температуры тела до 37,5°С), продолжающийся более 3 суток (при отсутствии применения антибиотиков); гнойные выделения; расхождение швов; застойные явления в молочной железе при наличии субфебрилитета в течение 2-3 дней, а также покраснение кожи в области молочной железы при отсутствии повышения температуры тела; экстрагенитальные воспалительные заболевания (ангина, грипп, ОРВИ, пиелит и др.); гнойничковые воспалительные заболевания у детей. При наличии гнойного мастита родильницы подлежат госпитализации в хирургические стационары.

В обсервационном отделении организуют две перевязочные для внутривенных вливаний, чистых перевязок и для гнойных ран: палаты для здоровых детей и боксированный изолятор для больных детей.

В соответствующей смотровой прием ведет врач или акушерка. Беременную осматривают, определяют размеры таза, массу тела, производят исследование содержания белка в моче, проводят необходимою санитарную обработку (стригут ногти, сбривают волосы, обмывают наружные половые органы раствором антисептика, ставят очистительную клизму, моют женщину мочалкой и мылом разового пользования, обтирают тело и волосы на голове стерильным полотенцем из индивидуального комплекта, обрабатывают соски молочных желез 2% спиртовым раствором бриллиантового зеленого, ногти на руках и ногах – раствором йодоната).

Женщина надевает стерильную рубашку и халат, обеззараженные тапочки. Перевод женщины из отделения патологии беременных в родильное осуществляется только через приемное отделение, где ей проводят полную санитарную обработку.

Комплексная медицинская помощь, оказываемая акушерками

Качество работы акушерки зависит от систематического повышения квалификации. В нашей стране создана единая система повышения квалификации, постоянно действуют курсы усовершенствования. В перечень циклов усовершенствования средних медицинских и фармацевтических кадров входят циклы для акушерок родильных домов (отделений) и женских консультаций, акушерок центральных районных больниц, участковых больниц, фельдшерско-акушерских пунктов, здравпунктов, акушерок смотровых кабинетов.

Как известно, в своей деятельности акушерка руководствуется:

-законодательными и нормативными документами, регулирующими соответствующие вопросы;

-методическими материалами, касающимися вопросов ее деятельности;

– уставом учреждения;

-приказами руководителя учреждения (непосредственного руководителя);

– правилами и нормами гигиены труда, правилами трудового распорядка;

– своей должностной инструкцией.

Учитывая специфику ее деятельности, следует предположить, что акушерка должна знать, как содержание вышеперечисленных документов, так и основы гигиены женщины в период беременности и после родов, механизм нормальных родов и их варианты. Она должна также знать принципы ведения осложнений беременности, основные методы профилактики и борьбы с осложнениями, правила асептики и антисептики, ей должен быть известен санитарно-противоэпидемический режим родовспомогательных учреждений, принципы профилактики заболеваний, вопросы контрацепции и основы здорового образа жизни.

Должностной инструкцией на акушерку могут быть возложены следующие функции:

- установление диагноза и срока беременности, принятие нормальных родов;

- оказание доврачебной медицинской помощи беременным женщинам и гинекологическим больным;

-оказание экстренной акушерской и гинекологической помощи, неотложной доврачебной помощи новорожденным;

– ассистирование при малых акушерских и гинекологических операциях.

Акушерка несет ответственность за неисполнение (ненадлежащее исполнение) своих должностных обязанностей, предусмотренных ее должностной инструкцией, в пределах, указанных действующим законодательством РФ.

В инфекционной больнице, точнее, в акушерском отделении, находятся изолированные отделения для больных с острыми и хроническими инфекционными заболеваниями. Медицинский персонал особо бдителен в работе: он четко соблюдает санитарный режим, перед проведением манипуляций тщательно обрабатывает руки, и, кроме того, все сотрудники очень аккуратны. А хорошее обеспечение инфекционных больниц одноразовыми инструментами и материалами помогает в совокупности с устройством отделений и со всеми действиями медицинских работников предупреждать распространение инфекционных болезней внутри стационара.

Кроме того, у лечения в инфекционном родильном доме, который профилируется по конкретным заболеваниям, есть еще одно очевидное преимущество. В нем более углубленно изучают данные заболевания, а также особенности их протекания во время беременности и то, как они влияют на течение самой беременности и развитие плода.

Исследования сотрудников научных кафедр (они, как правило, имеются при каждой больнице), технические достижения (современная аппаратура помогает глубже изучать и своевременно диагностировать патологию) и создание новых лекарственных препаратов позволяют более эффективно проводить лечебные, а также профилактические мероприятия.

Если у женщины имеется острое инфекционное заболевание, то после родов она не сможет находиться в одной палате с ребенком, чтобы не заразить младенца. При наличии хронического инфекционного заболевания совместное пребывание родильницы и новорожденного не запрещено в том случае, если эта практика имеет место в родильном доме. Вопрос о грудном вскармливании в каждом случае решается отдельно. В инфекционном роддоме у каждой пациентки два лечащих врача – акушер-гинеколог и инфекционист, которые совместно принимают решения, касающиеся кормления грудью, лечения и тактики ведения пациентки.

Беременные женщины, страдающие хроническими инфекционными заболеваниями, должны находиться на диспансерном учете у соответствующих специалистов в течение всей беременности.

Если у женщины, больной туберкулезом, устанавливается беременность, врач акушер-гинеколог женской консультации немедленно направляет ее в туберкулезный диспансер. Там уточняется диагноз заболевания и затем решается вопрос о допустимости продолжения беременности.

На протяжении всей беременности женщина находится под наблюдением акушера-гинеколога, терапевта женской консультации и фтизиатра туберкулезного диспансера. Стационарную помощь таким пациенткам оказывают по направлению врача в акушерском отделении противотуберкулезной больницы. Если такого отделения не имеется, то возможна дородовая госпитализация в обычное отделение противотуберкулезной больницы, а роды проводятся в обсервационном отделении неспециализированного роддома.

Сразу после родов ребенок матери, больной туберкулезом (открытой формой, при которой мать постоянно выделяет возбудитель во внешнюю среду), изолируется от нее, чтобы избежать инфицирования. Малыша изолируют на срок, пока его мать продолжает выделять микобактерии.

Беременные, страдающие вирусным гепатитом, в течение беременности наблюдаются у врача акушера-гинеколога и терапевта в женской консультации и помимо этого у инфекциониста в гепатологическом центре. Госпитализируются беременные, роженицы и родильницы с хроническим течением вирусного гепатита в инфекционную больницу, специализирующуюся по данному заболеванию, в общие не изолированные палаты. При установлении острого гепатита пациентка изолируется в боксовую палату.

Беременная с диагнозом сифилис сразу должна быть госпитализирована в венерологическое отделение или в акушерское отделение инфекционной больницы, специализирующееся по данному заболеванию, где решается вопрос о продолжении беременности. Если беременность сохраняется, то в стационаре проводится специфическое лечение, что позволяет принципиально снизить риск рождения больного потомства. Так, у не леченных женщин в 99% случаев рождаются больные дети, у женщин, леченных до беременности, – в 11 %, у леченных во время беременности – в 9%, а у пролеченных до и во время беременности – в 2% случаев.

Всю беременность женщины, страдающие сифилисом, находятся под наблюдением венеролога. В случае необходимости они госпитализируются в инфекционный стационар, где получают необходимое лечение, в том числе и по акушерским показаниям.

Аналогично происходит наблюдение и госпитализация женщин с другими инфекционными заболеваниями.

Переводу в обсервационное отделение из других отделений акушерского стационара также подлежат беременные, роженицы и родильницы, имеющие:

– повышение температуры тела в родах и раннем послеродовом периоде до 38 градусов С и выше (при трехкратном измерении через каждый час),

– лихорадку неясного генеза, продолжающуюся более 1 суток;

– послеродовое воспалительное заболевание (эндометрит, раневую инфекцию, мастит и др.),

-проявления экстрагенитальных инфекционных заболеваний, не требующих перевода в специализированный стационар (острая респираторная, вирусная инфекция, ангина, герпес и др.).

Если же говорить не о специализированных отделениях, куда можно помещать пациенток высокого инфекционного риска, то следует заметить, что в нашей стране в настоящее время начата разработка классификатора клинических ситуаций, выявляемых акушерками.

С нашей точки зрения, для выявления акушерками инфекционных состояний может быть использован набор стандартных признаков (критериев), который позволит акушерке доступными ей методами с максимальной вероятностью выявить наличие (отсутствие) инфекционного состояния.

Стандарты такой оценки инфекционного состояния должны содержать критерии, позволяющие медсестре заподозрить его внутрибольничное происхождение и способствовать раннему выявлению случаев внутрибольничной инфекции. Кроме того, акушеркам необходимо знать факторы риска возникновения внутрибольничных инфекций и степени их влияния на этот риск.

Таким образом, в акушерских стационарах диагностика инфекционных состояний предусматривает:

- раннее и полное выявление наличия (отсутствия) инфекционного состояния как у поступающих в стационар рожениц, так и у находящихся в нем на лечении родильниц и новорожденных;

-определение и оценку степени риска для рожениц, родильниц и новорожденных, относящихся к группам риска возникновения инфекционных состояний.

Кроме того, как известно, на стационарном лечении находятся пациентки с клиническими признаками угрожающего выкидыша и преждевременных родов. Диагностика и лечение для них тоже должны проводиться на современном уровне в соответствии с собственными разработками и международными рекомендациями по ведению женщин с осложненным течением беременности. И немаловажную роль здесь играет помощь акушерки.

Литература

1. Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан от 18.10.2007 № 230-ФЗ

2. Приложение 4 к приказу Минздрава РФ от 26 ноября 1997 г. № 345

3. Акушерство. Клинические лекции, под ред. О.В. Макарова, М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007.

4. Есаулова М.Н., Качество жизни россиян. – М.: ЭКСМО, 2004.

5. Кузнецов В.К. Краткая медицинская энциклопедия.- М.: Наука, 1995

6. Неотложная помощь в акушерстве и гинекологии: краткое руководство, под ред. В.Н. Серова. –М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008.

7. Основы инфекционного контроля: Практическое руководство. /Под ред. Е.А.Бурганской.-М.: Проспект, 1997.

8. Путило Н.В. Законодательство об охране здоровья граждан, Журнал российского права, 2007.

9. Савельева Г.М. и др. Акушерство.- М.: Наука, 2001.

10. Семина Н.А. Научные и организационные принципы профилактики внутрибольничных инфекций. // Эпидемиологические и инфекционные болезни, 2001, № 5

11. Чернуха Е.А. и др. Ведение pодов высокого pиска.- М.: Научный центp акушеpства, гинекологии и пеpинатологии PАМН, 2006