Кишечная непроходимость, диагностика и лечение

Кишечная непроходимость, диагностика и лечение.

Статьи по теме
Искать по теме

Острая кишечная непроходимость давно заслужила себе печальную славу весьма тяжелого по течению, трудного для диагностики и неблагоприятного по исходам заболевания.

Она составляет 3,5% от всех острых хирургических заболеваний, а среди умерших от этих заболеваний на острую кишечную непроходимость падает 40%, т. е. почти половина всех умерших. Среди оперированных больных по поводу острой кишечной непроходимости летальность также достаточно велика – от 8 до 37% и зависит от сроков операции и формы поражения кишечника.

Распознать или хотя бы заподозрить острую кишечную непроходимость при осмотре больного – значит создать исходные предпосылки для своевременного оказания необходимой помощи и нередко спасения жизни.

1. Понятие и особенности диагностики кишечной непроходимости.

Острая кишечная непроходимость – патологический симптомокомплекс, развивающийся в результате различных заболеваний, характеризующихся нарушением пассажа кишечного содержимого.

Являясь осложнением различных заболеваний, острая кишечная непроходимость характеризуется общими чертами патогенеза, которые позволяют применять единые принципы диагностики и хирургической тактики вне зависимости от причины, ее вызвавшей. В настоящее время ОКН занимает 4 место среди причин ургентной госпитализации в хирургические стационары, 3 место среди причин экстренных вмешательств и лидирует среди причин послеоперационной летальности, которая достигает от 7,4 до 54,5%.

Классификации острой кишечной непроходимости по различным принципам. Прежде всего, необходимо обратить внимание на классификацию по морфофункциональному принципу:

1. Динамическая (функциональная) непроходимость

– Спастическая

– Паралитическая

2. Механическая непроходимость

– Странгуляционная:

A. ущемление в грыжевых воротах,

Б. заворот,

B. узлообразование

– Обтурационная:

A. Обтурация кишки извне (опухолью, воспалительным инфильтратом)

Б. Обтурация просвета инородным телом.

B. Обтурация в результате патологических процессов в стенке кишки (опухоль, рубцовая стриктура, воспалительные изменения стенки)

– Смешанная

А. инвагинация,

Б. спаечная.

Принципиальным отличием динамической кишечной непроходимости является отсутствие механического препятствия для пассажа кишечного содержимого. Развитие непроходимости в этом случае связано с нарушением иннервации тонкой кишки, что реализуется, как правило, в двух вариантах.

Спастическая непроходимость возникает в результате активации симпатической нервной системы и может являться следствием отравления фосфорорганическими соединениями или солями тяжелых металлов.

Паралитический вариант динамической непроходимости встречается чаще и связан с вторичным угнетением двигательной активности кишки при различной патологии.

Паралитическая непроходимость развивается в рамках синдрома энтеральной недостаточности при шоке, перитоните, панкреонекрозе. Парез кишечника сопровождает ранний послеоперационный период при вмешательствах на органах брюшной полости, тяжесть пареза, как правило, коррелирует с травматичностью хирургического доступа и объемом вмешательства.

Механическая непроходимость подразумевает наличие органического препятствия пассажу кишечного содержимого. В зависимости от механизма развития выделяют три формы механической непроходимости.

Странгуляционной называют непроходимость, при которой, помимо механического препятствия пассажу, страдает магистральный кровоток в результате механического сдавления брыжейки кишки. Закономерно, что все виды странгуляций имеют яркую клинику, торпидной течение и подразумевают экстренное хирургическое вмешательство, так как не устраненная своевременно ишемия кишки быстро приводит к развитию некроза последней. Исходя из механизма странгуляции, эта форма непроходимости характерна для кишки, имеющей брыжейку, в связи с чем странгуляци-онные формы чаще встречается на уровне тонкой и сигмовидной кишки.

Обтурационная непроходимость протекает без первичной острой ишемии, связанной с блокадой кровотока в брыжеечных сосудах. В связи с этим обтурация имеет менее яркую клинику, прогрессирует медленнее. Ишемия кишки в приводящих отделах при обтурации носит вторичный характер и связана с внутрикишечной гипертензией. Некротические изменения в этом случае наступают несколько позже, чем при странгуляции. Обтурация может встречаться как в тонкой, так и в толстой кишке, однако в связи с тем, что опухоли, как правило, развиваются в толстой кишке, обтурационная кишечная непроходимость чаще бывает толстокишечной.

Смешанная непроходимость характеризуется сочетанием в патогенезе черт, характерных для странгуляции и обтурации. Так, при формировании инвагината, помимо нарушения магистрального кровотока, за счет внедрения одной кишки в другую возникает и обтурация просвета кишки. Спаечная кишечная непроходимость за счет деформации кишки рубцами также сочетает в себе обтурацию и странгуляцию.

Теперь обратимся к классификации по уровню препятствия:

1. Высокая (тонкокишечная)

2. Низкая (толстокишечная).

По происхождению:

1. Врожденная

2. Приобретенная

По состоянию кишечного пассажа:

1. Частичная.

2. Полная.

Этиология механической ОКН:

1. Предрасполагающие факторы:

А. Врожденные аномалии развития (долихосигма, синдром верхней брыжеечной артерии).

Б. Приобретенные (грыжи живота, спаечный процесс, опухоли кишки и брюшной полости)

2. Производящие факторы:

А. Изменения внутрибрюшного давления.

Б. Изменения моторики кишки (обильный прием пищи на фоне длительного голодания, прием грубой клетчатки, введение докормов и прикормов у младенцев)

Патогенез:

В зависимости от уровня и механизма ОКН, каждый вид имеет особенности патогенеза. При странгуляционных формах изменения наиболее быстротечны и основным фактором, определяющим скорость развития некроза кишки, является остро возникшая ишемия в результате отсутствия кровотока по магистральным сосудам. Течение обтурации менее торпидное, нарушения микроциркуляции возникают вторично. Однако, всем формам ОКН присущи следующие общие черты патогенеза:

1. Наличие механического препятствия пассажу кишечного содержимого приводит к повышению внутрикишечного давления в приводящем отделе. Повышение внутрикишечного давления более чем 40 мм.вод.ст. обуславливает формирование илеусной кишечной недостаточности. В первую очередь страдает слизистая кишки, не имеющая собственных кровеносных сосудов. Деструктивные изменения распространяются как вдоль слизистой оболочки, так и в глубь кишечной стенки вплоть до серозного покрова. При этом некротические изменения серозного покрова кишечной стенки в сравнении с объемом некроза слизистой всегда бывают меньшими по протяженности. Всегда наиболее выраженными являются изменения приводящего отрезка, так как именно этот отдел кишки испытывает наибольшее внутрибрюшное давление.

2. Кишечная стенка перестает выполнять барьерную функцию – в результате поральной транслокации в портальный кровоток начинают поступать компоненты клеточной стенки симбионтных бактерий, медиаторы воспаления, обуславливая развитие интоксикационного синдрома. Этот процесс усугубляется феноменом прокси-мализации кишечной флоры – неконтролируемом размножении микрофлоры в застойном кишечном содержимом. Прогрессирование кишечной ишемии приводит к "прорыву" макрофагальной системы печени, системной бактериемии и токсемии с развитием сепсиса и полиорганной недостаточности.

3. В результате повышения внутрикишечного давления возникает ишемия кишечной стенки, повышается проницаемость микроциркуляторного русла, что приводит к транссудации жидкости сначала в просвет кишки, а затем и в брюшную полость.

4. В результате потерь жидкости и электролитов с рвотой, депонированием в приводящих отделах и транссудации возникает гиповолемия и дегидратация. Клиническими проявлениями гиповолемии являются сухость кожных покровов, снижение диуреза, гипотония и гемоконцентрация (высокие показатели гемоглобина, эритроцитов и гематокрита).

5. Параллельно с потерями воды, возникает резкий электролитный дисбаланс. Особенно критичен дефицит калия, возникающий в результате потерь с рвотой и тканевой ишемии. Гипокалиемия приводит к снижению мышечного тонуса, уменьшению сократительной способности миокарда и угнетению перистальтической активности кишки.

6. Параллельно прогрессирует ишемическое повреждение нервных структур кишечной стенки. Известно, что кишечник обладает собственным двигательным автоматизмом за счет метасимпатической нервной системы, представленной сплетениями Мейсснера и Ауэрбаха. Эти сплетения генерируют мигрирующий моторный комплекс (ММК), являющийся основным видом двигательной активности кишки в межпищеварительную фазу. В условиях непроходимости кишечника возбуждение парасимпатической нервной системы приводит к появлению антиперистальтических волн, а симпатическая нервная система угнетает двигательную активность тонкой кишки. При этом полностью сохраняется функция водителя ритма, которую обеспечивает метасимпатическая нервная система. В раннюю стадию непроходимости перистальтика усиливается, перистальтические движения в приводящей петле укорачиваются по протяженности, но становятся чаще. В дальнейшем в результате гипертонуса симпатической нервной системы развивается фаза значительного угнетении моторной функции, перистальтические волны становятся более редкими и слабыми, а в поздних стадиях непроходимости развивается полный паралич кишечника. Гене-рации мигрирующего моторного комплекса в результате центральных влияний либо не происходит вовсе, либо выпадает фаза фронтальной двигательной активности ММК.

2. Диагностика кишечной непроходимости

Большое значение при диагностика кишечной непроходимости имеет анамнез, так как непроходимость не является случайным заболеванием здорового человека, а в большинстве наблюдений представляет осложнение или вторичный симптомокомплекс другого заболевания.

При собирании анамнеза необходимо установить, не было ли у больного травм живота, операций на органах брюшной полости, не страдает ли больной язвенной болезнью, холециститом, аппендицитом, а женщины воспалительными заболеваниями гениталий. Все эти данные могут привести к мысли о наличии у больного спаечной кишечной непроходимости. Далее необходимо уделить внимание деятельности кишечника (наличие запоров, сменяющихся поносами).

Важно выяснить, когда и что ел больной перед началом заболевания, не было ли грубых нарушений в режиме и качестве питания или внезапного повышение внутрибрюшного давления при поднятии тяжести и других физических напряжениях.

Начало кишечной непроходимости бывает острое или постепенное. Острое начало говорит о тяжелой обтурационной или странгуляционной непроходимости или же об острой форме инвагинации. Больные при этом указывают точное время начала заболевания. При обострении хронической кишечной непроходимости часто заболевание начинается не столь бурно.

При острой кишечной непроходимости, особенно при странгуляционной, во время пальпации отмечается болезненность живота. Иногда удается пропальпировать очаг непроходимости – опухоль, уплотнение в месте инвагинации, инородное тело, вызвавшее обтурацию. Напряжение мышц передней брюшной стенки бывает выраженным лишь при явлениях перитонита.

Большое диагностическое значение при данном заболевании имеет шум плеска, впервые описанный И. П. Скляровым в 1922 г. Возникновение гидроакустического феномена связано со скоплением в кишечнике больших количеств жидкости и газов. Однако к этому симптому необходимо подходить критически, так как он обесценивается после клизмы, при которой задержавшаяся в толстой кишке вода также может дать шум плеска.

Перкуторно можно определить притупление звука в области инвагината или опухоли, тупой звук при наличии выпота в отлогих местах брюшной полости и высокий тимпанит над растянутой петлей.

Диагностическое значение аускультации живота расценивается по-разному. Аускультативно прослушиваются кишечные шумы различной высоты, которые весьма разнообразны по своему характеру (звонкие, трескучие, иногда напоминающие лопанье пузырьков). Наличие кишечных шумов указывает на сохранившуюся перистальтику. Для кишечной непроходимости характерно совпадение кишечных шумов с перистальтикой и приступами болей.

Рассмотрим актуальные методы дополнительной диагностики. Прежде всего это лабораторные методы диагностики:

1. Общий анализ крови.

– эритроцитоз, повышение содержания гемоглобина, увеличение гематокрита (проявление гиповолемии);

– лейкоцитоз характерен на стадии гангрены кишки и перитонита;

2. Общий анализ мочи:

– снижение количества мочи;

– увеличение плотности;

– протеинурия;

– цилиндрурия.

3. Биохимические показатели крови:

– гипокалиемия, гипонатриемия;

– повышение содержания мочевины, креатинина.

4. Кислотно-основное состояние:

– метаболический ацидоз, в терминальной стадии – метаболический алкалоз.

5. Снижение объема циркулирующей крови и плазмы, снижение глобулярного объема.

Инструментальные методы диагностики:

1. Обзорная рентгенография брюшной полости:

– чаши Клойбера,

– уровни и арки;

– симптом переливания.

– пневматизация кишки.

Для динамической непроходимости характерны чаши Клойбера, уровни и арки тонкой кишки, локализованные преимущественно на одном уровне. При тонкокишечной непроходимости горизонтальные уровни жидкости широкие, с преобладанием длины над высотой, определяются тонкокишечные арки с поперечной исчерченностью (складки Кекринга). При толстокишечной непроходимости определяется пневматизация ободочной кишки, Высота чаши Клойбера преобладает над длиной основания.

2. Пневмоирригоскопия.

Заключается в трансанальном введении воздуха под давлением в ободочную кишку. Методика применяется при илеоцекальной инвагинации, для диагностики толстокишечной непроходимости.

3. Рентгеноконтрастное исследование желудочно-кишечного тракта применяется только при сомнениях в диагнозе полной механической непроходимости.При подозрении на тонкокишечную непроходимость контрастное вещество (оптимально использование жидкого контраста – гастрографина) вводят через рот с последующим повторным рентгенологическим исследованием через 3 часа. При наличии механической непроходимости продвижение контраста блокируется на уровне препятствия.

Следует помнить, что необоснованное назначение этой методики может лишь затянуть время наблюдения пациента и привести к задержке экстренного хирургического вмешательства. В связи с этим рентгеноконтрастное исследование категорически недопустимо при малейших подозрениях на странгуляционный характер непроходимости. При оценке эффективности мер медикаментозной терапии приоритет должен принадлежать клинической симптоматике.

При подозрении на толстокишечную непроходимость выполняется неотложная ирригоскопия – введение бариевой взвеси в ободочную кишку в клизме. Кроме этого, у больных перитонитом для оценки тяжести органной дисфункции необходимо выполнение ЭКГ, рентгенографии грудной клетки и других исследований, показания к которым определяются индивидуально.

Формулировка диагноза должна включать следующие разделы:

1. Нозологическая единица, вызвавшая непроходимость;

2. Клинико-морфологическую форму непроходимости;

3. Осложнения (некроз кишки, наличие перитонита, шока, органной дисфункции).

Алгоритм действий врача при подозрении на острую кишечную непроходимость.

1. Все пациенты с заподозренным диагнозом острой кишечной непроходимости экстренно госпитализируются в хирургический стационар.

2. Клинический диагноз с указанием вида, уровня непроходимости и ее осложнений должен быть установлен в первые 2 часа пребывания пациента в стационаре.

3. Показания к экстренному хирургическому вмешательству:

– странгуляционная кишечная непроходимость;

– полная механическая непроходимость обтурационного или смешанного генеза;

– острая кишечная непроходимость, осложненная перитонитом.

4. При тяжелом состоянии пациента показана кратковременная предоперационная подготовка, объем которой должен быть согласован с анестезиологом-реаниматологом. Продолжительность предоперационной подготовки не должна превышать 2 часов. Компоненты предоперационной подготовки:

– декомпрессия желудочно-кишечного тракта;

– коррекция водно-электролитных нарушений и гиповолемии;

– антибактериальная профилактика.

5. Пациенты, которые не нуждаются в экстренном хирургическом вмешательстве, госпитализируются в хирургический стационар для динамического наблюдения. На время динамического наблюдения назначается медикаментозная терапия. Эффект от медикаментозного лечения оценивается в ближайшие 3 часа. Критериями эффективности медикаментозного лечения служат регресс клинической рентгенологической симптоматики. Отсутствие положительной клинической и рентгенологической симптоматики служит показанием к неотложной операции.

3. Основные методы лечения кишечной непроходимости.

Лечение острой кишечной непроходимости дифференцированное в зависимости от формы кишечной непроходимости и сроков ее развития. При странгуляционном илеусе, перитоните показано экстренное хирургическое лечение острой кишечной непроходимости, так как промедление с выполнением операции усугубляет тяжесть микроциркуляторных нарушений в стенке кишки, способствуя ее некрозу и развитию перитонита. В качестве предоперационной подготовки проводится кратковременная комплексная терапия продолжительностью 1,5-2 ч.

При обтурационной кишечной непроходимости, особенно низкой, также первоначально назначается медикаментозное лечение острой кишечной непроходимости. Оно достаточно часто приводит к разрешению непроходимости и позволяет выполнить радикальную коррекцию имеющегося заболевания в плановом порядке после обследования больного и соответствующей подготовки.

Медикаментозное лечение включает в себя следующее:

1. Декомпрессия желудочно-кишечного тракта:

– назогастральное дренирование;

– очистительная клизмаю

2. Коррекция водно-электролитных нарушений и гиповолемии.

Объем инфузионной терапии должен составлять не менее 40-50 мл. на килограмм веса пациента. Производят введение кристаллоидов (0,9% раствор NaCl, растворы Рингера, 5% глюкозы) и плазмозамещающих растворов. Соотношение коллоиды/кристаллоиды 1:2. Особое внимание обращают на коррекцию гипокалиемии (1% раствор КС1).

3. Регуляция перистальтической активности кишечника:

– спастическая непроходимость – спазмолитики

– при парезе кишки – стимуляция перистальтики (60,0 мл. 10% раствора NaCl в вену, внутримышечное введение прозерина, убретида, серотонина).

Единственным способом хирургического лечения полной механической кишечной

непроходимости является хирургический.

Основной метод обезболивания при операциях по поводу ОКН – многокомпонентная сбалансированная анестезия с применением мышечных релаксантов и ИВЛ.

Рассмотрим этапы оперативного вмешательства. Первый этап – это доступ. Для обеспечения адекватной ревизии и санации брюшной полости как правило, выполняется срединная лапаротомия. В ряде случаев при наличии анатомических и технических условий возможно использование лапароскопического и мини-лапаротомного доступов.

Следующий этап – ревизия брюшной полости. На данной стадии определяется источник непроходимости, оценивается наличие интраабдоминальных осложнений.

Ликвидация непроходимости. Объем вмешательства специфичен для причины, вызвавшей непроходимость.

Радикальная операция:

– ущемленная грыжа – грыжесечение;

– заворот – деторзия;

– узлоообразование – ликвидация узлообразования;

– опухолевые поражения – резекции кишки;

– инородные тела – энтеро – или колотомия;

– инвагинация – дезинвагинация;

– спаечная непроходимость – рассечение спаек.

Паллиативные операции:

Подразумевают формирование энтеро – или колостом над уровнем непроходимости. Эти вмешательства обеспечивают ликвидацию ОКН без лечения основной патологии, вызвавшей непроходимость (колостомии при опухолевой кишечной непроходимости) и, как правило, являются вынужденными.

Очень важен такой этап как оценка жизнеспособности кишечника.

Производится после устранения непроходимости и восстановления кровоснабжения.

При сомнениях в жизнеспособности пользуются следующими приемами:

– введение в брыжейку 0,25 % раствора новокаина;

– согревание кишки теплыми салфетками;

– проба с 10% раствором Na Cl (при нежизнеспособная кишка в ответ на нанесение гипертонического раствора сморщивается).

Нежизнеспособная кишка должна быть резецирована в пределах здоровых тканей. Оценивая жизнеспособность кишки по состоянию серозы, учитывают, что протяженность некроза слизистой гораздо более протяженная. Необходимо помнить, что избыточное внутрипросветное давление испытывает приводящий отрезок кишки. В связи с этим, резекция производится с обязательным удалением не менее 40 см. приводящего и 20 см. отводящего отрезка от видимых границ некроза.Затем формируют межкишечный анастомоз. В крайних случаях возможно выведение кишечных стом.

Декомпрессия кишечника.

Цель декомпрессии кишечника – предотвратить развитие как внутрибрюшных, так и системных осложнений, связанных с ишемическим повреждением кишечной стенки, сохраняющимся длительное время после устранения непроходимости. Наружное дренирование нежелательно. Оптимально выполнение назоинтестинальной интубации по Эбботу-Миллеру двухпросветными хлорвиниловыми зондами на всем протяжении тонкой кишки. Ободочную кишку дренируют через заднепроходное отверстие.

И, наконец, этап предотвращения рецидива непроходимости.

Этот этап подразумевает устранение предрасполагающих факторов. Примером может служить мезосигмопликация по Гаген-Торну при завороте сигмовидной кишки. Методика заключается в фиксации удлиненной брыжейки сигмовидной кишки к париетальной брюшине отдельными швами. Также профилактическим мероприятием является выполнение герниопластики при грыжесечении.

Необходимо подробно остановиться на ведении послеоперационного периода. Прежде всего, важно продолжение декомпрессии желудочно-кишечного тракта до восстановления полноценной перистальтики.

– энтеросорбция (чреззондовое введение в кишечник полифепана, энтеродеза, гемодеза);

– кишечный диализ;

Немаловажно и адекватное обезболивание:

– наркотические анальгетики;

– ненаркотические анальгетики;

– эпидуральная анальгезия местными анестетиками.

Также необходима антибактериальная терапия (по показаниям) и инфузионная терапия с коррекцией электролитных нарушений. Препараты калия,, кристаллоидные растворы (0,9% раствор NaCl, растворы Рингера, 5% глюкозы) 30-50 мл/кг/сут.

Лечение синдрома кишечной недостаточности:

– раннее энтеральное питание;

– медикаментозная стимуляция антихолинэстеразными препаратами (прозерин, убретид);

– физиотерапевтическая стимуляция;

– перидуральная анестезия

– дезагреганты (пентоксифиллин).

Нутритивная поддержка.

Оптимальная величина суточного калоража – 50-60 ккап/кг. Приоритетным является использование энтерального питания, которое предупреждает транслокацию микрофлоры из кишечника, развитие дисбактериоза, повышает функциональную активность энтероцитов и защитные свойства слизистой оболочки, снижая степень эндотоксикоза и риск возникновения вторичных инфекционных осложнений.

Смеси для энтерального питания (Ensure, Isocal, нутризон);

Среды для парентерального питания:

– жировые эмульсии (липофундин);

– аминокислотные смеси (аминоплазмаль, вамин).

Профилактика тромбоэмболических осложнений.

– ранняя активизация больных;

– эластическая компрессия нижних конечностей;

– низкомолекулярные гепарины (клексан 20-40 мг/сут.);

– нефракционированный гепарин 5000 ед. 2-3 раза в день;

– дезагреганты (аспирин).

Подчеркнем, что, так как непроходимость кишечника представляет собой осложнение различных заболеваний, нет, и не может быть единого способа ее лечения. Вместе с тем принципы лечебных мероприятий при этом патологическом состоянии, достаточно единообразны.

Выводы

Кишечная непроходимость – это клинический симптомокомплекс, характеризующийся нарушением пассажа содержимого по кишечнику вследствие различных причин.

Существует много форм кишечной непроходимости, отличающихся не только по вызвавшей ее причине, но и по клинике, выраженности симптомов, методам лечения.

Для всех видов острой кишечной непроходимости характерно внезапное появление болей в животе, которые могут быть очень сильными, вызывая картину болевого шока: бледность кожных покровов, холодный пот, падение сердечной деятельности, слабый частый пульс. Схваткообразный характер болей свидетельствует о механической кишечной непроходимости.

Если у врача возникают сомнения в диагнозе, то допустимо лечебные мероприятия начинать с консервативных воздействий: внутривенные инфузии, сифонная клизма, двусторонняя поясничная блокада; промывание желудка. Одновременно проводить активное наблюдение.

Характер вмешательства зависит от вида непроходимости, вызвавшей ее причины.

Литература

1. 80 лекций по хирургии. / Под ред. B.C. Савельева. – М.: Media Medica. – 2008.

2. Казущик В.Л., Протасевич А.И. Редкие формы острой кишечной непроходимости – Минск: БГМУ, 2008

3. Клиническая хирургия. Национальное руководство. // Под ред. B.C. Савельева, А.И. Кириенко. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009.

4. Неотложная хирургия органов брюшной полости: Учебное пособие для студ. мед. вузов/ Под ред. В. В. Левановича. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007.

5. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости / Под ред. B.C. Савельева. – М.: 2005.

6. Хирургические болезни Учебник для студентов высших медицинских учебных заведений // Под ред. А.Ф. Черноусова – М. ГЭОТАР-Медиа. 2010.

7. Частная хирургия. Учебник для медвузов под ред. Члена-корр. РАМН, Ю.Л. Шевченко – СПб: "Специальная литература", 1998.

8. Шотт, А.В. Курс лекций по частной хирургии – Минск: ООО "Асар", 2004.