Методы коррекции пресбиопии

Исследование методов коррекции пресбиопии.

Статьи по теме
Искать по теме

Теория развития пресбиопии

В нашей жизни зрение – одно из важнейших чувств человека. Об этом говорит уже тот факт, что 80% информации об окружающем мире мы получаем именно с помощью глаз. А хорошее зрение – это залог здоровой и счастливой жизни. В современных условиях жизни наши глаза ежедневно испытывают нагрузки: телевизор, газеты, компьютер, книги, искусственный свет, ультрафиолетовое излучение, сенсорный телефон всё это подвергает наше зрение опасности.

Но как часто мы об этом задумываемся? Верно, когда уже чувствуем неприятные симптомы начинающийся болезни. Причин, влияющих на ухудшение зрение не мало. Например: недостаток отдыха, наследственность или старение глаз.

С течением времени, по мере взросления человека, меняется структура ткани. Чем дальше, тем больше. Приблизительно в 40 лет наше зрение действительно меняется. Если человек никогда в своей жизни не жаловался на зрение, не пользовался очками и контактными линзами, но вдруг начал замечать, что с трудом различает мелкий шрифт в книге и значки на мобильном телефоне, значит, в первую очередь необходимо проконсультироваться с врачом-офтальмологом и уже, потом приобретать коррекцию для глаз.

Пресбиопия или "возрастное ослабление аккомодации" – состояние глаз, с которым в той или иной мере сталкивается каждый человек и которое характеризуется постоянным и естественным необратимым снижением аккомодационной способности глаза.

В настоящее время проблема коррекции пресбиопии для создания оптимальных условий для качественного выполнения профессиональной деятельности и выполнение ежедневных бытовых задач, предотвращения зрительного утомления и тяжести глаз после длительной работы на близком расстоянии чтении или письме. Могут сопровождаться болями в глазах и голове, расплывание контуров рассматриваемых деталей или букв читаемого текста, несомненно, актуальна, а необходимость её решения неоспорима.

Во-первых, первые проявления пресбиопии начинаются в возрасте 42-46 лет, а при определенных обстоятельствах, в частности, при гиперметропии, даже раньше в 35-40 лет, [Ю.З.Розенблюм, 1976; Э.С.Аветисов, 1982; R.N.Kleinstein, 1987], то есть в том возрасте, когда человек находится на высоте своих профессиональных и физических сил.

Во-вторых, распространенность пресбиопии в мире велика: более 20% всех жителей Земли – пресбиопы, а в развитых странах доля пресбиопии среди населения достигает уже 35-40.%. При этом абсолютный рост численности населения нашей планеты в сочетании со старением приводит к тому, что с каждым годом наблюдается возрастание пресбиопии в целом.

В-третьих, улучшение социальных и экономических условий в развитых странах позволяет большинству людей среднего и пожилого возраста вести активный образ жизни. При этом приходится учитывать, то, что современный мир с его огромным потоком информации, высокими технологиями, быстрым развитием тонких и точных производств предъявляет очень большие требования к качеству зрения. Поэтому при оптической коррекции зрения большое значение уделяют зрительной работоспособности, способам её повышения в процессе работы.

Конечная цель при коррекции пресбиопии сводится к возможности оптической установки глаза на различные расстояния (главным образом вдаль и вблизи) при применении одного корригирующего средства, то есть к реализации принципа мультифокальности. Такой принцип успешно реализован в очковой коррекции: бифокальные, трифокальные и прогрессивные очки. Однако этот вид коррекции в силу различных субъективных причин, в частности, при зрительном дискомфорте, связанных с ограничением поля зрения, искажением пространства при переводе взгляда с одних предметов на другие, или объективных (профессиональных, медицинских) обстоятельств имеет определенные ограничения.

Что же касается достижения принципа мультифокальности при применении различных вариантов хирургической или контактной коррекции пресбиопии, то до сих пор эта проблема решена не полностью. К сожалению, результаты хирургических операций, направленных на восстановление аккомодации, на сегодняшний день спорны и разноречивы, требуют более строгой оценки, и не позволяют пока рекомендовать данный вид коррекции к широкому клиническому применению [В.В.Волков, 2003; С.Э.Аветисов, 2004].

Между тем контактная коррекция пресбиопии уже сейчас дает возможность вплотную подойти к решению проблемы комфортного зрения на разных расстояниях, что обусловлено появлением новых моделей специальных контактных линз, получивших название бифокальные, монофокальные и мультифокальные контактные линзы. Обоснованное применение контактной коррекции пресбиопии невозможно без проведения полноценных исследований.

Также важно определить эффективность линз сложных конструкций в сравнение не только с очковой коррекцией, но и с другими видами контактных линз, корригирующих зрение при пресбиопии. Современная коррекция постепенно, но уверенно внедряются в практику коррекции зрения, тем самым повышая интерес и значимость изучения их влияния на зрительные функции.

Аккомодация

Ориентироваться в пространстве человеку помогает ещё один важный механизм органа зрения – возможность рассматривать предметы на разных расстояниях. Способность глаза изменять свою преломляющую силу, для того чтобы хорошо видеть предметы как на далёком, так и на близком расстоянии, называется аккомодацией. Аккомодация – от латинского "приспособление".

Аккомодация связана с рефлексом и является суммой условных рефлексов, как следствие действия зрительно – нервного (включая центры в головном мозгу) и мышечного аппаратов органа зрения. Регуляция аккомодации осуществляется рефлекторным и двигательным центрами, которые связаны с ядрами глазодвигательных нервов. В самом глазу функция аккомодации выполняется цилиарным телом, цинновой связкой и хрусталиком.

Механизм аккомодации начинается сокращением круговых волокон цилиарной мышцы, при этом расслабляется цилиарная мышца, и хрусталик увеличивает свою кривизну. В таком случае хорошо видно рассматриваемый предмет на близком расстоянии. Во время аккомодации вблизи усиливается преломляющая способность глаза. При сокращении радиарных волокон цилиарной мышцы хрусталик уплощается, ослабевает рефракция, возникает аккомодация вдаль. Под термином абсолютная аккомодация понимает аккомодацию одного глаза, под относительной аккомодацией понимает аккомодацию, совершенную двумя глазами.

Приближая шрифт для близи к глазу пациент, обнаруживает, что по мере приближения текста к глазам наступит момент ухудшения зрения из-за слияния букв в связи с максимальным напряжением аккомодации.

Расстояние от глаза до шрифта определяется положение ближайшей точки ясного зрения. Она является противоположной дальнейшей точке ясного зрения, к которой глаз установлен в силу своей рефракции при покое аккомодации.

Функция аккомодации зависит:

1. Рефракции пациента.

2. Его возраста.

3. Расстояние от рассматриваемого предмета.

Деятельность аккомодации вблизи может быть определена в диоптриях с учетом разницы рефракции глаза в покое и в момент максимального напряжения аккомодации. Это и составит силу аккомодации. Объем аккомодации зависит только от силы цилиарной мышцы и состояния эластичности хрусталика. Деятельность аккомодации возможна в широких пределах – от дальнейшей до ближайшей точек ясного зрения. Это расстояние, выраженное в линейных величинах, определяет длину аккомодации. Наибольшей силой и длиной аккомодации обладает гиперметром, наименьшей – миоп. Среднее место между ними занимает эмметроп. [ Э.Д. Рубан, И.К.Гайнутдинов. 2012].

Давать сбой аккомодация начинает приблизительно к 40 годам жизни. Это связано с возрастным изменением в нашем организме. Хрусталик уплотняется, теряя свою эластичность, и цилиарное тело с цинновой связкой уже не могут менять его кривизну так, как раньше.

Вследствие этого возникают проблемы с чтением и выполнением определенной работы на близком расстоянии. Это состояние называется старческою дальнозоркостью, или пресбиопией. [ Т. Елисеева. 2015].

Пресбиопия или "возрастное ослабление аккомодации"

Пресбиопия (presbyopia от греч. presbys-старый и opsis-зрение) – это естественный процесс старения и поэтому не рассматривается как заболевание. Хрусталик постепенно теряет свою эластичность, начиная с момента рождения. Пока человек молод, хрусталик его глаза очень эластичен. При фокусировке вдаль

хрусталик уплощается, а при фокусировке вблизи он утолщается. Свойство хрусталика приспосабливаться называется аккомодацией.

Это свойство позволяет нам легко фиксировать взгляд на близких и дальних предметах, и получать четкое изображение на сетчатке. С возрастом аккомодация ослабевает. Хрусталик постепенно утолщается, становится более плотным и теряет свою эластичность. И как следствие, хрусталик теряет способность менять свою кривизну и обеспечивать четкую картинку при фокусировании на ближних предметах. В данном случае мы можем говорить о потере способности глаза к аккомодации. С потерей аккомодации хрусталик больше не в состоянии четко проецировать картинку на центр сетчатки глаза. Фокус перемещается за сетчатку, что является причиной возникновения расплывчатой картинки при взгляде на близкие предметы.

Клинически – это проявляется постепенным отодвиганием от глаза ближайшей точки ясного зрения.

Так, у эмметропа в возрасте:

10 лет – на 7 см перед глазом;

20 лет – 10 см;

35 лет – 17 см;

45 лет – 33 см.

Пресбиопия начинается в возрасте 40-45 лет, когда ближайшая точка ясного зрения отодвигается дальше 33 см. При нормальной рефракции глаза; считается, что при близорукости она наступает позже, при дальнозоркости – раньше в 35-40 лет. На протяжении некоторого периода времени человеку удаётся компенсировать недостаток аккомодации за счет отодвигания рассматриваемого предмета дальше от глаз. Тем не менее, наступает такой момент, когда вам становится, не обходимы очки для чтения, очки с бифокальными, прогрессивными линзами или мультифокальные контактные линзы. Пресбиопия развивается постепенно, поэтому каждые 3-5 лет вам будет требоваться замена очковых линз на более сильные.

Сила прописываемых очков зависит от рефракции глаза пациента, его возраста и рабочего расстояния, на котором он выполняет работу. Существует определенные возрастные нормы пресбиопии: в 40 лет для чтения необходимы очки с плюсовыми линзами силой 1.00 дптр, к 45 годам 1.50 дптр, в 50 лет – 2.00 дптр, а в 55 лет – 2.50 дптр. К 60 годам сила очковых линз увеличивается до 3.00 дптр, к 65 годам – до 3,50 дптр. После этого возрастная дальнозоркость прекратит свой прогресс, так как хрусталик к этому времени полностью потеряет свою эластичность. А точка ясного зрения соответствует рабочему расстоянию 33 см.

Однако эти данные усредненные, и только специалист в области оптической коррекции зрения может правильно определить, какой оптической силы должна быть линза для чтения. У людей с дальнозоркостью к оптической силе линз в очках для дали возрастная норма пресбиопии прибавляется, а при миопии коррекции для дали вычитается из возрастной нормы для близи. Именно поэтому многие близорукие люди довольно долго могут читать и без очков, снимая собственные очки с корригирующими линзами отрицательной рефракцией.

Наиболее разумным будет обратиться к врачу – офтальмологу, который проведет диагностику зрения и определит требуемую силу линзы. Очки для чтения подбирают путем тестирования по специальной таблице, которая предназначена для проверки зрения вблизи. Эта таблица представляет собой набор текстов различного размера, и при проверке зрения её следует держать на расстояние примерно 35-40 см. Самый верхний и самый мелкий из текстов таблицы – № 1, согласно норме он соответствует остроте зрения до 1.0, а самый крупный текст – № 10, находящейся в самом низу, – острота зрения до 0.1.

При заказе врач – офтальмолог или оптометрист сначала тщательно проверит каждый глаз в отдельности, а затем подберет очки для чтения путем постепенного увлечения силы линз.

Есть две причины того, что световые лучи при дальнозоркости проскакивают сетчатку и фокусируются слишком далеко: укороченное глазное яблоко или недостаточная преломляющая способность оптической системы глаза.

Не исключено и сочетание этих двух причин. Дальнозоркость, вызванная короткой продольной осью глаза, обычно передается по наследству от родителей детям.

Для понимания причин возникновения возрастного ослабления аккомодации необходимо рассмотреть теории развития пресбиопии. Которые непосредственным образом связаны с механизмом аккомодации – вопросом спорным и до конца нерешенным.

Однако данный термин является явно неудачным для этого понятия, так как ослабление аккомодации происходит вовсе не в старости, а начинается в возрасте 42-46 лет, а то и раньше – в 35-40 лет [7, 61, 66, 164]. Нельзя считать корректным и термин "старческая дальнозоркость", который иногда используется как в научном мире, так и в обыденной жизни для обозначения рассматриваемого состояния. Ведь по механизму происхождения и клиническим проявлениям оно кардинально отличается от гиперметропии, о чем впервые высказали предположение Stellwag и Garion еще в 1855 году [124]. Поэтому предложенный Б.Л Радзиховским в 1965 году термин "возрастная недостаточность аккомодации" – Age the lack of accommodation [61] считается большинством офтальмологов наиболее точным определением, отражающим и возрастной характер, и оптико-физиологическую сущность характерных изменений в аккомодационном аппарате глаза человека после 40 лет. Однако предложенный термин не часто употребляется в научной литературе, так как он несколько громоздок; термин же пресбиопия является общепринятым. [С.С.Головин, 1923; E.Fuchs, 1939; R.A.Weale, 1962; Б.Л.Радзиховский, 1965; С.Л.Шаповалов, 1977; Э.С.Аветисов, 1982].

Теория пресбиопии, основанная на том, что с возрастом прогрессивно уменьшается резерв сократительной силы цилиарной мышцы. Приводящей к ослаблению аккомодации, также имеет своих сторонников [А.В.Ходин, 1882; A.Duane, 1922, 1925;T.H.Henderson, 1950; E.F.Fincham, 1955.] [81, 119, 122, 123, 129, 151], но до сих пор ни один ученый не смог убедительно доказать её правоту.

Например, данные циклографии [193] и исследования изолированных препаратов хрусталика и цилиарного тела [131, 132] показали, что с возрастом, а именно к 45 годам, сила сокращения цилиарной мышцы не только не уменьшается, а наоборот возрастает.

При этом надо отметить, что с возрастом в цилиарном теле действительно наблюдаются инволюционные дистрофии (дегенеративные изменения цинновой связки, прекращение образования мышечных волокон цилиарной мышцы, замещение их соединительной тканью, кистозные изменения цилиарного эпителия и некоторые другие). [7, 17, 90, 105]. Но, во-первых, подобные инволюционные дистрофические процессы происходят не у всех и выражены в различной степени, а пресбиопия возникает у 100% населения. Во-вторых, сократительная способность цилиарной мышцы благодаря приспособительно – компенсаторным механизмам в значительной мере сохраняется и при дистрофических изменениях. [7].

В 1992 году R.A.Schachar предложил свою гипотезу механизма аккомодации и развития пресбиопии. Согласно этой теории хрусталик находится в постоянном напряжении, при аккомодации он уплощается по периферии, и вторично увеличивается кривизна его передней и задней поверхности в центре, то есть при сокращении цилиарной мышцы происходит натяжение экваториальных зонулярных волокон. Ученый считает, что, поскольку размеры хрусталика увеличиваются на 20 микрон в год, цилиарная мышца все более приближается к хрусталику, тем самым зонулярные волокна расслабляются, ограничивая способность цилиарной мышцы обеспечить достаточную тракцию хрусталика, поэтому развивается пресбиопия. При этом он утверждает, что диаметр хрусталика увеличивается еще и при аккомодации, что также ослабляет аккомодационный процесс с возрастом. Теория слабо подтверждена исследованиями и имеет немногочисленных сторонников [91, 222]. Так A. Glasser и P.L. Kaufman [139, 159], изучая механизм аккомодации у приматов, еще раз подтвердили, что цилиарное тело и экватор хрусталика в процессе аккомодации двигаются от склеры.

Некоторые исследователи пытались объяснить аккомодацию изменением формы глазного яблока или кровенаполнения сосудистой оболочки [С.В.Лобанов, 1903; J.W.Bettman, 1950; В.Ф.Ананин, 1972,1992 и некоторые другие][11, 12, 47, 52, 106]. Однако точные ультразвуковые измерения такой механизм не подтверждают [65]. Кроме того проведенные исследования пациентов с афакией с применением как мидриатических средств типа атропина, так и миотических типа эзерина не вызывало на афакичных глазах изменения оптической силы глаза [83]. Достаточно убедительными выглядят данные И.А.Вязовского, который, используя рефрактометр Хартингера, выявил, что возможность зрения на разных расстояниях достигается за счет увеличения глубины фокусной зоны, а не изменения рефракции, то есть при артифакии имеет место не истинная аккомодация, а псевдо – или квазиаккомодация [24, 65], которая является несколько иной областью изучения биомеханизмов фокусировки оптической системы глаза. Так, в основе псевдоаккомодации (способности артифакичного глаза к четкому видению предметов на различных расстояниях без дополнительной коррекции) могут лежать такие факторы, как послеоперационные изменения топографии роговицы, особенности оптики и конструкции интраокулярной линзы (ИОЛ), размер зрачка, состояние капсулярной сумки и связочного аппарата, глубина фокусной области и некоторые другие, влияющие на оптические аберрации глаза и, следовательно, на результаты операций [14, 48].

Таким образом, экспериментальные данные, подтверждающие теорию H.Helmholtz, более убедительны, и большинство ученых считают, что аккомодационный механизм связан почти исключительно с изменением оптической силы хрусталика, а нехрусталиковые факторы имеют второстепенное значение. Однако существование такого большого количества теорий и взглядов на данный вопрос не позволяет дать окончательного ответа о той роли, которую играют внехрусталиковые механизмы в акте аккомодации и развитии пресбиопии.[23, 48, 65, 69, 75, 83, 103].

Симптомы пресбиопии:

1. Медленно прогрессирующее ухудшение зрения вблизи, особенно в условиях слабой освещённости;

2. Характерно быстрое, уже через 10 – 15 минут зрительной работы, утомление цилиарной мышцы (астенопия), выражающееся в слиянии букв и строчек;

3. Размытие вблизи и мгновенная затуманенность зрения при переводе взгляда между близко и далеко расположенными предметами;

4. Ощущение напряжения и тупой боли в верхних половинах глазных яблок, надбровьях, переносице, реже в висках (иногда вплоть до тошноты);

5. Легкая светобоязнь и слезотечение;

6. При крайней форме пресбиопии многие жалуются, что их руки стали "слишком короткими", чтобы держать текст на удобном расстоянии;

7. Симптомы пресбиопии, как и другие дефекты зрения, становятся менее выраженными при ярком солнечном свете благодаря тому, что используется радужная оболочка меньшего диаметра;

Кроме возрастных физиологически необратимых изменений, происходящих в организме, существует много факторов, способствующих более раннему развитию пресбиопии.

Наиболее важными являются следующие:

1. Аномалии рефракции (при одном и том же аккомодационном стимуле гиперметроп затрачивает больше усилий, чем миоп, поэтому пресбиопия при гиперметропии, как правило, развивается раньше, чем при миопии или эмметропии);

2. Большие зрительные потребности для близи (рабочее расстояние, размер шрифта, продолжительность работы на близком расстоянии). Как правильно утверждал С.С. Головин: "Раньше замечает проявление пресбиопии тот, кто выполняет тонкую работу, письма и.т.д";

3. Повышенная температура окружающей среды (солнечная радиация вызывает

4. усиленную пигментацию цилиарного тела, более быстрое обезвоживание хрусталика, а значит, ускоряет появление и развитие признаков пресбиопии);

5. Национальные особенности организма ("у южан в силу климатических, а возможно и других условий, не только созревание организма, но и его старение происходит раньше, чем у северян") [Б.Л. Радзиховский];

6. Неблагоприятные социальные и экономические факторы (например в 1952 году, исследуя зрительные функции афроамериканцев, живущих в зоне Панамского канала, отметил, что хроническая интоксикация организма на почве таких заболеваний, как сифилис и туберкулез, неблагоприятное влияние климата и социальных условий вызывает наступление пресбиопии на 5-10 лет раньше, чем обычно).

Следует отметить еще один интересный фактор: пол человека не влияет на сроки развития пресбиопии, тогда как рост имеет некоторое значение: субъективно люди маленького роста отмечают более раннее появление возрастной недостаточности аккомодации в связи с тем, что у них короче руки, то есть они ограничены в возможности компенсировать слабость аккомодации увеличением рабочего расстояния.

Таким образом, перечисленные факторы ускоряют возникновение пресбиопии, однако не существует факторов, которые бы предотвратили ее появление. Поэтому, если в 40-45 лет пресбиопия встречается примерно у 1\3 всех лиц данной возрастной группы, то уже к 52 годам практически 100% населения – это пресбиопы.

Единственной ситуацией, в которой симптомы возрастной недостаточности аккомодации себя не проявляют, – это случаи не корригированной близорукости в 3,0 дптр и более, учитывая, что для четкого распознавания объектов на близком расстоянии требуется напряжение аккомодации приблизительно 3,0 дптр.

Пресбиопия, если ее игнорировать, чревата такими неприятными осложнениями как косоглазие; частые воспалительные болезни глаз (конъюнктивит), "ленивый" глаз – внешне глаз здоров, но плохо видит и исправить это не удается ни очками, ни контактными линзами. Прогрессирование дальнозоркости может привести к нарушениям оттока внутриглазной жидкости и, как следствие, развитию глаукомы.

Методы коррекции пресбиопии

Абсолютный рост численности населения нашей планеты в сочетании со старением человека приводит к увеличению распространенности пресбиопии в мире. Так в 2011 году из 7,0 млрд. всех жителей планеты свыше 1,7 млрд. – пресбиопы, а в ряде развитых стран доля пресбиопии среди населения достигает 35%; и по статистике к 2020 ожидается 2,6млрд. пресбиопов.

По данным Национального статистического бюро США в 1995 году около 106 млн. американцев были пресбиопами, что к тому времени уже составляло примерно 40% жителей Америки, и ежегодно их число увеличивается на 3-4 млн. Также надо учитывать, что улучшение социальных и экономических условий в развитых странах позволяет большинству людей среднего и пожилого возраста вести активный образ жизни. Поэтому становится понятным важность и необходимость коррекции пресбиопии для создания оптимальных условий для качественного выполнения профессиональных обязанностей и предотвращения зрительного утомления и астенопических жалоб. Отсюда, помимо медицинских выводов, следует и экономический средства коррекции пресбиопии становятся все более привлекательным и перспективным сектором оптического рынка.

Очковая коррекция пресбиопии

В настоящее время для коррекции пресбиопии применяется множество методов. В их числе коррекция с помощью очков либо контактных линз, лазерная коррекция зрения, имплантация различных типов линз, кондуктивная кератопластика.

Очки – самый простой и доступный способ коррекции пресбиопии. Чаще всего назначаются монофокальные очки. Наиболее подходящими кандидатами для этого являются пациенты с эмметропией, гиперметропией слабой степени, не требующей коррекции для дали. Пациенты со слабой, а иногда и со средней степенью миопии не нуждаются в коррекции пресбиопии ввиду своей рефракции, позволяющей им беспроблемно осуществлять зрительную работу вблизи.

Несмотря на очковую коррекцию подбор очков всегда индивидуален. На начальных стадиях пациентам, трудовая деятельность которых не связана с большим объемом зрительной работы вблизи, и тем, кто не испытывает значительных трудностей или дискомфорта при ее выполнении, может быть рекомендовано подальше отодвигать монитор или читаемый текст, увеличить освещенность в помещении, чаще делать перерывы в работе. В случае, когда указанные методы не помогают, рекомендуется подбирать минимальную, но обеспечивающую комфортное зрение вблизи, коррекцию. Так же не малое значение имеет возраст пациента.

В течение столетий в качестве единственного средства, улучшающего зрение вблизи при пресбиопии, применялись собирательные очковые стекла. Сложно определить, когда впервые были применены такие очки, однако большинство исследователей сходятся на том, что время их изобретения – XIII век. Так, по одним историческим данным первый зафиксированный факт применения стекла для коррекции зрения относится к 1280 году, именно тогда случайно венецианский стеклодув обнаружил, что застывшая стеклянная капля может увеличивать предметы и пригодна для улучшения зрения вблизи [10, 67].

Но существует и другая точка зрения, которая свидетельствует, что впервые очками для коррекции пресбиопии воспользовались в конце XVI века в Германии [61].

По прошествии нескольких столетий, а именно во второй половине XVIII века, Б.Франклин предложил первые бифокальные очки, состоящие из двух разных половинок оптической силе стекол: верхняя предназначалось для коррекции зрения вдаль (при аметропии), нижняя – вблизи (корригировало пресбиопию). Постепенно в бифокальных очках изменялась форма и положение сегмента для "ближнего" зрения. Сначала две полулинзы в одной оправе заменили на одну с наклеенной внизу стекла добавочной линзой – "облаткой" (1866), а уже в 1890 году американский оптик изобрел так называемые спеченные бифокальные линзы, в которых сегмент для близи делался с более высоким показателем преломления и

"впекался" в основное стекло. При этом форма сегмента, предназначенная для коррекции зрения вблизи, изменилась с выпуклой кверху дуги на форму диска, а затем и на современную форму усеченного конуса (пантоскопическую)[67]. В конструкции современной бифокальной линзы учитывается и конвергенция глаз при зрении на близком расстоянии – впеченный сегмент смещен от срединной вертикали основной линзы на 2,5 мм в носовую сторону. Такое усовершенствование уменьшает нежелательное призматическое и астигматическое действие, возникающее в бифокальных очковых линзах предыдущих конструкций, где сегмент для близи располагался по срединной линии всей линзы, и пользователю приходилось при работе вблизи смотреть на объект через периферическую часть линзы. Кроме того, повышению оптических качеств очковых линз способствовала замена в 1909 году так называемой БИ-формы (двояковыпуклой или двояковогнутой) на менисковую конфигурацию, что также улучшило и внешний вид очков[10, 79].

В 1826 году появились первые трифокальные очки, которые имели полоску между двумя сегментами бифокальной линзы и должны были решить проблему резкого перехода от дальнего к ближнему видению, т.е. устранить основную причину отказа от бифокальных очков. Однако скачок зрения и в этих очках

все равно оставался, хотя и менее резкий, что вызывало трудности при оценке расстояния от одних предметов до других, например, при ходьбе по лестнице.

Для создания хороших условий зрения вдаль, работы вблизи и на промежуточных расстояниях был изобретен новый тип очковой коррекции – мультифокальные (прогрессивные) линзы. Хотя появились они еще в 1907 году, но усовершенствовались и были выпущены на рынок только в 60-е годы прошлого столетия [172, 215]. В современных прогрессивных линзах верхняя половина корригирует зрение вдаль, а вторая имеет плавное увеличение рефракции к нижне-носовому краю[67, 98, 133]. Однако до сих пор остается проблема подбора и адаптации к этим очкам.

Во-первых, для промежуточного и ближнего зрения имеется довольно узкий коридор, по краям от которого находится зона с высокими аберрациями, что вызывает некоторые затруднения при вождении машины, длительной работы с бумагами и компьютером и т.п. [99, 134, 165, 219]. Во-вторых, изготовление таких линз достаточно сложно и дорого, подбор трудоемок и требует от врача (оптометриста) не только квалификации и опыта по подбору прогрессивных очков, но и терпения при работе с пациентом [29, 67, 110, 204]. В последнее время совершенствуются визуальные характеристики прогрессивных линз (различная ширина и расположение зрительных зон, длина прогрессивного перехода и т.п.), которые изменяются в зависимости от требований, предъявляемых пациентом к будущим очкам (род деятельности, образ жизни, вождение автомобиля и т.д.) [27, 42, 44, 57, 146, 154, 173].

Кроме того, создаются демонстративные пробные наборы прогрессивных очков, которые используются и как самостоятельные очки, и как насадки на очки пациента, корригирующие зрение вдаль, а также специальные видеокомпьютерные установки для подбора оправы, определения межзрачкового расстояния и обточки линз по этим данным [44, 56]. Но даже при правильном подборе прогрессивных очков период адаптации может затянуться до трех месяцев и сопровождаться головокружениями, головными болями и другими астенопическими жалобами [32, 113, 134], что приводят к негативному отношению и отказу пациентов от данного метода коррекции.

Для упрощения изготовления и удешевления прогрессивных очков русский ученый М.М.Русинов еще в 1973 году предложил очки, в которых увеличение эффективной рефракции в нижней части линз достигается не увеличением кривизны преломляющихся поверхностей, а удалением этой нижней части от глаза [67, 68]. Однако такие очки имеют довольно непривычный вид, напоминая "лягушачий глаз", что ограничивает их применение.

Необычную идею очков, дающих зрительный комфорт на всех расстояниях, выдвинул и воплотил в жизнь русский офтальмолог В. Рудин в 1912 году[74]: он

сделал очки с управляемой оптикой – линзы представляют собой камеры с жидкостью, одна стенка которых стеклянная, другая – резиновая. Линзы соединены друг с другом и с резиновой грушей таким образом, что при нажатии на грушу жидкость попадает в камеры и изменяет кривизну резиновой стенки, тем самым увеличивая рефракцию линз. В наше время появились жидкокристаллические очки с управляемой рефракцией, в которых приложение небольшой (порядка нескольких вольт) электродинамической силы позволяет изменять рефракцию в пределах 2-3 диоптрий [67].

Однако существуют ситуации, при которых ношение очков невозможно и тогда в качестве методов выбора коррекции пресбиопии могут становиться контактные линзы и различные виды рефракционных операций [3, 33, 54, 56].

В первую очередь необходимо упомянуть следующие возможные ситуации:

1. При работе человек не может пользоваться очками в силу профессиональных ограничений (например, летчики, моряки, военные, сталевары, спортсмены, актеры и т.д.). При этом надо учитывать, что работники высокой квалификации – это в основном люди после 40 лет;

2. Очки вызывают дискомфорт, который может быть следствием нескольких причин. Во-первых, у пациента при коррекции очковыми линзами могут возникать астепопические жалобы, связанные с влиянием очковых стекол на размеры ретинального изображения объекта (особенно выраженные при анизометропии) и искажением пространства при переводе взгляда с одних предметов на другие. Так в бифокальных и трифокальных очках зрительные неудобства связаны с резким переходом от дальнего к ближнему видению. В мультифокальных суженый коридор в нижнем сегменте линзы ограничивает поле взора и требует более частых движений головой, а при боковых направлениях взора "прогрессивы" начинают оказывать астигматическое и призматическое действие.

Во-вторых, оправы ограничивают поле зрения и поле взора; стекла запотевают, бьются, царапаются, оправе свойственно ломаться и т.п., то есть очки имеют еще и косметические недостатки, приносящие их владельцу дополнительные неудобства. Так же очки определенным образом ограничивают активность пациента. Некоторые активные виды спорта становятся недоступны.

Контактная коррекция пресбиопии

Число "пользователей" контактными линзами постоянно растет, что связано с увеличением необходимости в этом виде оптической коррекции, повышением качества материалов, из которых производят контактные линзы. А также правилам их подбора и оценки эффективности. Вполне возможно, что те пользователи контактных линз, которым сейчас по 30 лет и которые имеют хороший доход и делают карьеру, лет через десять – кто раньше, кто позже – столкнутся с проблемой пресбиопии. Зачастую их род занятий связан с обработкой и анализом информации, которую они получают в основном через зрение – при чтении текста на экране монитора, что создает повышенные требования к способности хорошо видеть вблизи. Контактные линзы для коррекции пресбиопии появились в конце 90-х годов. Бифокальные и мультифокальные контактные линзы бывают мягкие и жесткие, выпускаются такие линзы из силикон-гидрогелевого материала, который и пропускает большое количество кислорода к роговице (как жесткие газопроницаемые линзы), и содержит большое количество влаги (как мягкие гидрофильные линзы).

В настоящее время существует достаточно большой выбор контактных линз, предназначенных для коррекции возрастной недостаточности аккомодации. Для того чтобы разобраться во всем спектре таких линз, необходимо распределить их на группы, положив в основу этого деления принцип действия контактных линз.

Тогда возможные варианты контактной коррекции пресбиопии будут выглядеть следующим образом:

1. Комбинация жестких или мягких контактных линз и очковой коррекции [16, 33, 101], которая обычно применяется при сочетании пресбиопии с миопией средней или высокой степени или гиперметропией. Для этого необходимы обычные

(монофокальные) жесткие или мягкие контактные линзы для дали и дополнительно очки для близи или же наоборот (контактные линзы для близи и очки для дали). Выбор комбинации зависит от желания пациента и его профессиональных требований.

2. "Моновизуальная" коррекция ("monovision correction"), заключающаяся в подборе на один глаз контактной линзы для работы вблизи, на другой – для дали (или без коррекции при эмметропии) [16, 63, 72, 88, 182, 218]. В большинстве случаев контактная линза для коррекции пресбиопии подбирают не на ведущий глаз. В случае анизометропии – это глаз с большей аметропией. По тому же принципу "работают" контактная "MultiVue" фирмы "Sauflon" (Великобритания), отличительный признак которых заключается в том, что в линзах для дали в центральной зоне диаметром 1,8 мм рефракция увеличена на +0,5 дптр, а в линзах для близи в центральной зоне диаметром 2,2 мм рефракция уменьшена на -1,25дптр. Таким образом, в указанных контактных линзах созданы специальные (промежуточные) зоны, обеспечивая пациенту возможность видеть и на средних расстояниях (50-100 см) [4, 59].

3. Бифокальные контактные линзы, которые по механизму действия делаться на две два вида:

1.1.Бивизуальные симультанные линзы (simultaneous vision – одновременное зрение), в которых одна зона предназначена для зрения вдаль, другая – для работы вблизи. Обе зоны локализуются в области зрачка, поэтому на сетчатку проецируются два изображения с разной резкостью (выбор восприятия необходимого изображения осуществляется на сенсорном уровне) [108, 148].

Впервые контактные линзы бивизуального типа предложены Collins и De Carle в

1957 году с центральной круглой зоной для зрения вдаль и периферической кольцевидной зоной для работы вблизи [33]. Такого же эффекта можно добиться несколькими способами[33, 171, 222]:

1.1.1. За счет создания разных радиусов оптической зоны в центре и на периферии, при этом изменения радиуса производят на задней или передней поверхности линзы;

1.1.2. Путем изменения коэффициента преломления в центре и на периферии линзы с помощью применения различных материалов;

1.1.3. Используя эффект дифракции: на задней поверхности находится зональная пластинка с чередованием темных и светлых колец или колец разной высоты. Передняя поверхность корригирует зрение вдаль, задняя – на близком расстоянии. По такому принципу "работают" линзы "Echelon" фирмы "Allergan" [67, 194].

Разновидностью симультанных контактных линз являются мягкие БКЛ "Acuvue Bifocal" фирмы "Johnson & Johnson", которые имеют 5 чередующихся зон для дали и для близи [161, 162, 178].

2.2. Альтернирующие контактные линзы (alternating vision – попеременное зрение), принцип действия которых основан на принципе, применяемом в бифокальных очках. В линзе имеются две зоны с разной рефракцией для зрения вдаль и работы вблизи. В отличие от бивизуальной линзы эти зоны не находятся в области зрачка одновременно, так как действие линзы основано на вертикальном перемещении линзы и попеременной установкой перед зрачком зоны для дали или близи. Таким образом, на сетчатке проецируется только одно резкое изображение. Для уменьшения движения данного типа БКЛ вокруг своей оси и увеличения движения ее по вертикали применяют специальные способы стабилизации ее положения [33, 50, 82, 145]:

1.1.1. Изменение формы линзы (эллипсовидная или треугольная);

1.1.2. Призменный балласт; – срез в нижней части линзы.

Чаще в качестве альтернирующих контактных линз используют жесткие линзы, так как с их помощью легче добиться способности к трансляции, т.е. возможности "подняться" по глазному яблоку, когда пациент опускает взгляд [55, 174].

Существует еще одна конструкция бифокальных контактных линз, имеющая больше научный, чем практический интерес: на роговицу надевается монофокальная линза для дали, а нее накладывается добавочная линза для близи меньшего диаметра (аналог призменного балласта) [50, 105, 206].

4. Мультифокальные контактные линзы.

Главным отличием, которых от описываемых выше типов линз является отсутствие резкой линии раздела между центральной и периферической частями оптической зоны. Такая конструкция обеспечивает постепенный переход рефракции из одной зоны зрения в другую. При этом корригирующий эффект достигается либо изменением радиуса на разных участках передней или задней поверхности линзы, либо сочетанным действием центральной прозрачной зоны и светопроницаемых зон определенной конфигурации (центральное отверстие диаметром 1,5 мм осуществляет коррекцию для дали, прорези сложной конфигурации корригируют ближнее зрение). Кроме того, мультифокальные линзы не подойдут людям, которым требуется большая аддидация (разница между зрением вблизи и вдаль).

В полной мере мультифокальными и самыми современными являются асферические контактные линзы. Они похожи на прогрессивные очковые линзы, так как оптическая сила постепенно изменяется, обеспечивая четкое зрение на разных расстояниях. В асферических контактных линзах сила преломления изменяется от центра к периферии. Центральная зона, чаще всего предназначена для зрения вблизи. Так как когда человек смотрит на близко расположенные предметы, зрачок сужается – поэтому зона для близи должна быть расположена в центральной части. Когда человек смотрит вдаль, зрачки расширяются, зона дальнего зрения, расположенная на периферии становится открытой и начинает "работать". Так как оптическая сила в асферических контактных линзах изменяется плавно, то возможно зрение и на промежуточных расстояниях.

Асферические мультифокальные линзы идеально подходят для тех, кто много времени проводит за компьютером, так как обеспечивают прекрасную четкость зрения на дальнем и среднем расстоянии, но их не стоит выбирать тем, кому необходимо как можно лучше видеть вблизи.

5. Контактная линза, в которые используется принцип хроматической аберрации, обусловленный неодинаковым преломлением оптической системой глаза световых лучей с различной длиной волны. Следовательно, при окраске центральной части в желтый цвет, а периферической – в голубой возникает разница в рефракции в 0,5-0,75диоптрий [33, 50].

Таким образом, контактная коррекция возрастной недостаточности аккомодации является не столько конкурирующим с очковой или хирургической коррекцией методом, сколько их дополняющим и открывающим большие возможности в решении данной проблемы [3, 63, 214]. Например, КЛ могут быть использованы для прогнозирования эффекта рефракционных операций по поводу коррекции пресбиопии [35, 73].

Сравнение контактных линз, применяемых для коррекции пресбиопии

Большое разнообразие контактных линз для коррекции пресбиопии свидетельствует о том, что идеальной конструкции линзы в настоящее время не существует. Поэтому при работе с пациентом пресбиопического возраста и для подбора ему того или иного метода контактной коррекции надо учитывать преимущества и недостатки каждого из рассмотренных видов контактных линз.

1. Преимуществами коррекции контактных линз с дополнительной очковой коррекцией для близи/дали являются оптимальное зрение в контактных линзах, как на дальних, так и на близких расстояниях, а также возможность использования только одной пары очков. При этом подбор контактных линз проходит по традиционной методике и не вызывает дополнительных трудностей, так как при данном методе назначается "простая" (монофокальная) коррекция. Очевидный недостаток метода связан с необходимостью применения очков, поэтому он неприемлем у эмметропов и у лиц с пресбиопией, которые по роду профессиональной деятельности не могут пользоваться очковыми стеклами [16, 33].

2. "Моновизуальная" коррекция – пока наиболее широко применяемый метод.

По данным различных авторов от 54% до 80% пресбиопов, испробовав разнообразные виды коррекции, выбирают "monovision system" [33, 63, 72, 88, 127, 137, 155]. Однако этот метод имеет довольно противоречивые данные в плане оценки комфортности и эффективности коррекции. Основной недостаток "моновизуальной" коррекции пресбиопии – появление искусственно вызванной анизометропии, которая может приводить к выраженной анизейконии и связанными с ней астенопическим жалобам при зрении вдаль, особенно в замкнутом пространстве, а также появлению, так называемых "glare" и "halos" эффектов. При этом повышается чувствительность к ослеплению, и возникают световые ореолы вокруг искусственных источников света [33, 125, 158]. Поэтому способ моновидения не подходит для вождения автомобиля. К тому же этот способ коррекции пресбиопии также требует привыкания.

По данным некоторых исследователей, положение усугубляется тем, что пациенты старше 40 лет с трудом адаптируются к искусственно вызванной анизометропии, особенно если до этого у них не было природной разности в рефракции обоих глаз [73]. Для обеспечения хорошей переносимости контактных линз при "моновизуальной" коррекции необходимо выполнение двух противоречивых условий: сохранение бинокулярного зрения у пациента и способность альтернирующего подавления одного глаза при работе вблизи или зрении вдаль [33]. Так результаты некоторых исследований показывают, что "моновизуальная" коррекция незначительно нарушает бинокулярное зрение [127, 155]. Возможно, это связано с каким-то сенсорным механизмом, компенсирующим нарушение стереопсиса[72]. При этом считается, что обычно у сравнительно молодых пациентов с незначительной пресбиопией (разница в рефракции обоих глаз не превышает 2,ОД) "моновизуальная" коррекция переносится хорошо [63, 88].

3. Преимуществами симультанных БКЛ является то, что их осесимметричная конструкция позволяет линзе свободно двигаться на роговице и не требует специального ориентирования. КЛ с наружной бифокальной поверхностью имеет хорошую посадку на роговице и достаточно просто в изготовлении [50, 82, 109, 147], что кардинальным образом их отличает от других типов БКЛ. Недостатки бивизуальных симультанных линз заключаются в том, что проецирование на сетчатку одновременно двух изображений (одно резкое, другое нерезкое) является дополнительной нагрузкой, к которой пациенту необходимо адаптироваться. При этом существует мнение, что чем больше разница между рефракцией обеих зон бивизуальной линзы, тем лучше она переносится. Однако замечено некоторое снижение остроты зрения вдаль и контрастность изображения [33, 108, 130, 201, 223]. Недостатком рассматриваемого типа БКЛ является и зависимость комфортности зрения от размеров зрачка, который может меняться как в силу возраста, так и от освещенности [111].

Для предотвращения астенопических жалоб в данном случае некоторые офтальмологи рекомендуют на один глаз подбирать КЛ, используемую для дали, уменьшая диаметр центральной зоны примерно на 1 мм по сравнению со стандартным параметром, а на другом глазу – увеличивая этот диаметр [147].

4. По сравнению с симультанными альтернирующие БКЛ имеют большие зоны для близи и для дали, которые попеременно устанавливаются перед зрачком, создавая оптимальное качество зрения на разных расстояниях [50, 55, 82, 94]. Однако некоторые пациенты плохо переносят приспособления для стабилизации линзы на глазу (призматический балласт и т.п.): нередки жалобы на блики, ощущение инородного тела в глазу. При обследовании можем диагностировать нарушение трофики роговицы (стромальный отек, гиперемия лимба и т.п.), возникающее из-за гипоксии роговицы, поскольку при использовании стабилизирующих средств уменьшаются ротационные движения КЛ и, как следствие, нарушается обмен слезы в подлинзовом пространстве [33, 45, 50, 114, 145, 190]. Кроме того, при подборе КЛ

5. попеременного зрения необходимо учитывать некоторые тонкости, связанные с геометрией и тонусом век пациента, а также с диаметром его зрачков [55, 145, 190, 223].

6. Преимуществами мультифокальных КЛ являются их хорошее центрирование, достаточное поле зрения, а самое главное, отсутствие линии раздела зон для близи и для дали [78, 183]. Считается, что мультифокальные КЛ и симультанные БКЛ предпочтительны для тех, кому важно четкое зрение на средних дистанциях [55]. Недостатками мультифокальных линз являются снижение контрастности, чувствительности и остроте зрения при плохой освещенности. Повышает слепимость, провоцирует появление "ореолов" вокруг рассматриваемых объектов, несколько большее время на адаптацию, связанное с одновременным проецированием на сетчатку нескольких изображений; а также возможное возникновение отека в центральной зоне, где увеличена толщина КЛ в связи с особенностями конструкции [55, 78, 112].

7. Бифокальные контактные линзы с зонами, окрашенными в разные цвета, мультифокальные КЛ со светопроницаемыми зонами различной конфигурации и КЛ, в которых используется принцип хроматической аберрации, имеют на настоящий момент лишь научный интерес. Так как трудоемки в изготовлении, подборе, имеют косметические недостатки, что делает их малоприменимыми в практике офтальмолога [50, 67, 144,220].

Причины ограничения применения контактных линз при пресбиопии

В настоящее время при оптической коррекции зрения все большее значение уделяют эргономическим требованиям, то есть подробно изучают зрительную работоспособность, способы ее повышения в процессе труда, предупреждение и лечение ее расстройств [5, 6, 8, 21, 31, 77, 85]. Учитывая, что пресбиопия является "отдельной формой аккомодационной астенопии" [84], необходима комплексная офтальмоэргономическая оценка состояния зрительных функций [9, 19, 20, 22, 38, 39, 64, 66, 71, 77, 194,].

Например, результаты исследований в Калифорнийском Университете качества зрения у пациентов, использующих концентрические БКЛ, показывают, что при удовлетворительном зрении вдаль у 83% пациентов и вблизи у 73% отмечается снижение стереопсиса. Что для некоторых пациентов становится основным поводом для отказа от БКЛ [201].

Появление бифокальных и мультифокальных контактных линз привело к необходимости изучения зрительных функций в сравнительном аспекте с существовавшими ранее вариантами коррекции (например, очковой коррекцией или "monovision correction") [102, 109, 148, 162, 194, 202].Так, по данным исследования, проведенного в 2000 году с участием более 700 практикующих врачей, идет постепенный отказ от "системы моновидения", что связано, прежде всего, с появлением в последнее десятилетие бифокальных и мультифокальных КЛ разнообразных конструкций, обеспечивающих возможность их успешного индивидуального подбора практически любому пациенту пресбиопического возраста [78].

При подборе контактных линз в старших возрастных группах надо учитывать не только абсолютные и относительные медицинские противопоказания к назначению контактных линз для коррекции зрения воспалительные заболевания переднего отрезка и придаточного аппарата глаза, непроходимость слезных путей, птоз или выворот век, наличие патологических образований птеригиум, киста, папиллома и т.п. Некомпенсированная глаукома, психические заболевания, запыленный и жаркий климат, и некоторые другие [28,33,54,107,206], но и так называемые возрастные особенности организма, а также то, что после 40 лет увеличивается частота хронических заболеваний, которые могут привести к ограничению использования контактных линз.

По данным литературы примерами таких состояний могут являться:

1. Сахарный диабет II типа, чаще встречающийся после 40 лет и, при котором может повышаться порог чувствительности роговицы, изменяться состав слезной пленки, снижаться слезопродукция, чаще возникать и тяжелее протекать воспалительные процессы [13, 36, 46, 87];

2. Поражение суставов, в частности пальцев рук, которое ведет к трудности в обращении с КЛ или повреждению КЛ, а при артритах еще и нарушается продукция и состав слезы [16];

3. Гормональные "перестройки", происходящие в организме в климактерическом возрасте и нередко ведущие к возникновению или усугублению симптомов синдрома "сухих глаз", ухудшающего переносимость контактных линз [18, 33, 34, 53, 128];

4. Старческие завороты, вывороты, птозы век, дистрофические изменения роговицы (например, дистрофия Фукса, разъедающая язва) и конъюнктивы (пингвекула или птеригиум), при которых практически невозможно ношение контактных линз [49, 60, 90];

5. Склероз и помутнения хрусталика, которые могут индуцировать аберрации и отрицательным образом влиять как на остроту зрения, так и на контрастную чувствительность. При этом ношение контактных линз, особенно бифокальных симультанных и мультифокальных, может усугубить негативные явления (жалобы на ореол вокруг источников света и т.п.) [16, 62];

6. Миотические (патологически уменьшенные) зрачки, нередко встречающиеся у людей старшего возраста и негативно влияющие на зрительный комфорт при БКЛ одновременного видения. При данном состоянии предпочтительны линзы переменного видения, ибо в глаза все равно попадает только свет, проникающий через центральную зону линзы [16, 50, 111].

По наблюдениям врачей – офтальмологов наиболее часто изменения в переднем отрезке глаза носителей КЛ проявляется у пациентов старше 60 лет еще и потому, что у них чаще наблюдаются механические повреждения роговицы, так как они хуже манипулируют линзой при ее надевании и снятии [33, 137].

Особое значение при подборе контактных линз при пресбиопии должно придаваться проблеме гипоксии роговицы, вероятность появления которой в силу объективных обстоятельств довольно высока у "возрастных" пациентов. Так, исследования на добровольцах и экспериментальных животных свидетельствуют о снижении с возрастом приспособительных возможностей организма, особенно к гипоксии, основой развития которой служит несоответствие между потребностью активированных клеток в энергии и возможностями ее поставки [37]. При этом гипоксия, будучи следствием, первично возникших старческих изменений в органах и тканях, развившись, становится причиной дальнейшего ухудшения состояния [80]. Следовательно, при подборе контактных линз людям старшего и пожилого возраста необходимо сводить до минимума возможности возникновения гипоксических осложнений. Рекомендовать линзы с высокой кислородопроницаемостью, по возможности ограничивать время непрерывного ношения КЛ, проводить частые контрольные осмотры и т.п.

Хирургическая коррекция пресбиопии

Коррекция возрастной недостаточности аккомодации хирургическими методами в последние десятилетия стала интересовать офтальмологов и пациентов все в большей степени. Это связано как с развитием и усовершенствованием оперативных методик коррекции пресбиопии, так и повышением информированности самих пресбиопов в области рефракционной хирургии.

В настоящее время к хирургическим методам коррекции пресбиопии относятся:

1. Корригирующие операции на роговице.

2. Операции на склере (расширение склерального кольца), проводимые доктором R.A. Schachar и сторонниками его теории аккомодации и развития пресбиопии.

3. Хирургия на хрусталике.

Первые операции с применением эксимерных лазеров для изменения преломляющей силы роговицы были сделаны в 1983 году. Со временем эксимерлазерные вмешательства получили широкое распространение. По статистике, в 2004 году в мире проведено более 100 миллионов таких операций, и тенденции к снижению этого показателя нет.

И всё – таки, несмотря на всё преимущества данных операций, к ним есть ряд противопоказаний, а именно:

1. Возраст меньше 18 лет;

2. Беременность и кормление грудью;

3. Сахарный диабет;

4. Наличие кардиостимулятора;

5. Прогрессирующая миопия;

6. Иммунодефицитные состояния;

7. Заболевание роговицы (кератоконус, проникающие рубцы) или слишком тонкая роговица;

8. Острые и хронические воспалительные заболевания глаз;

9. Отслойка сетчатки, глаукома, катаракта.

Кроме того, лазерную коррекцию зрения не проводят при близорукости более – 15.0 диоптрий, дальнозоркости более + 6.0 диоптрии, астигматизме более (+)(-) 3.0 диоптрии.

Собственно эксимерлазерная коррекция зрения заключается в том, что лазер воздействует на роговицу глаз, испаряя её поверхностные (при фоторефракционной кератэктомии, ФРК) или более глубокие (при технологии ЛАСИК) слои (несколько десятков микрон), тем самым изменяя форму. При этом свет преломляется таким образом, что изображение попадает точно на сетчатку.

1. Метод СК или кондуктивная кератопластика – Метод заключается в применении радиочастотного излучения, что приводит к сморщиванию коллагена на периферии роговицы. В результате происходит усиление е кривизны и улучшение преломление света.

По своему принципу похожа на кондуктивную кератопластику и лазерная термальная кератопластика. Отличие заключается в том, что в первом случае для нагревания используется энергия радиочастот, а во втором – лазер. В отличие от процедуры LASIK кондуктивная кератопластика – это процедура неинвазивная, то есть при этом не требуется скальпель или лазер для рассечения роговицы, и в полость глаза не вводятся никакие инструменты. Поэтому кондуктивная кератопластика характеризуется гораздо меньшим числом побочных эффектов и послеоперационных осложнений.

После кондуктивной кератопластики у больных с пресбиопией "вылеченный" глаз получает способность видеть на близком расстоянии, а другой – на дальнем.

Кандидатам на такой метод лечения, который известен как "моновидение", вначале предлагается надеть контактные линзы для коррекции зрения вблизи, чтобы убедиться, что они могут приспособиться к ним. Если при этом зрение не становится искаженным, пациент является хорошим кандидатом на кондуктивную кератопластику.

Преимуществом кондуктивной кератопластики заключается в том, что этот метод в меньшей степени приводит к искажению зрения вдаль с коррекцией в виде моновидения, чем контактные линзы или лазерная коррекция.

Как уже было сказано, принцип метода сводится к обработке ткани роговицы радиочастотами, в результате чего происходит "сморщивание" коллагена и изменение формы роговицы. Вся процедура кератопластики занимает примерно 15 минут. Кондуктивная кератопластика по поводу дальнозоркости проводится в случае, если пациент старше 40 лет и острота зрения у него в пределах +0,75 и +3,25 диоптрий. Кроме того, необходимо, чтобы в течение года до операции Вам не меняли диоптрии очков или контактных линз.

Чтобы убедиться, что кондуктивная кератопластика показана при лечении пресбиопии, врач может предложить Вам на время использовать контактные линзы с моновидением, при котором проводится коррекция одного глаза как близорукого, а другого – дальнозорким. Стоит отметить, что FDA одобрил метод кондуктивной кератопластики как временный, хотя в настоящее время его эффект считается стабильным.

Процедура проводится под местной анестезией с помощью капель анестетика. На глаз ставится специальный инструмент, который расширяет веки и не позволяет больному моргать во время операции. После этого области роговицы, которые необходимо обработать особой краской, чтобы врач знал, в какой именно области проводить кератопластику. Сама процедура совершенно безболезненна. При необходимости операции на обоих глазах, она проводится сразу же. После операции врач назначает пациенту глазные капли, чтобы уменьшить раздражение и снизить риск инфекции. Иногда могут быть назначены специальные контактные линзы на пару дней. После операции пациент может сразу же идти домой.

2. Мультифокальная эксимерлазерная абляция – осуществляется методиками ФРК и ЛАЗИК и заключается в децентрированной абляции роговицы.

При фоторефракционной кератэктомии (ФРК) лазер воздействует непосредственно на поверхностные слои роговицы, поэтому после операции остается эрозии, которая заживает в течение 24 – 72 часов.

После лазерной обработки формируется новая кривизна роговицы, и весь период эпителизации (заживления) пациент как бы ощущает инородное слезотечение, светобоязнь. В этот период человеку легче находится в затемненном помещении.

Восстановление начинается с 3 – 4 го дня. В течение 1 – 3 месяцев необходимо закапывать капли, которые выпишет врач.

Отметим, что коррекция с помощью ФРК менее затратна, но возможности фоторефракционной кератэктомии при коррекции аномалий высокой степени ограничены. Данный метод позволяет за один этап исправить следующее:

1. Близорукость от – 1.0 до – 6.0 диоптрии;

2. Астигматизм от – 0.5 до 3.0 диоптрий;

3. Дальнозоркость от + 3.0 диоптрии.

ЛАСИК (лазерная кератомилез)

Данную операцию проводят в два этапа.

Сначала с помощью автоматического микрохирургического инструмента отделяют верхний слой роговице в виде круглого лоскута 8мм и более, но не полностью – с одной стороны лоскут остается прикрепленным к роговице. Затем высокоточным эксимерным лазером " испаряют" глубокие слои роговицы, что – бы в дальнейшем лучи фокусировались точно на сетчатке. После этого поверхностный лоскут роговицы, отделенный на первом этапе, возвращается на своё место. Швы при этом не накладываются, так как лоскут уже через несколько минут после вмешательства хорошо фиксируется за счет "слипчивых" свойств роговицы. Лоскут прочно держится на своем месте, если, конечно, его не сдвинуть, применив усилие.

Безусловным преимуществам такой операции пред ФРК является то, что поверхностный защитный слой роговицы практически не поврежден, поэтому пациент не ощущает после вмешательства практически никакого дискомфорта.

Таким образом, преимущества лазерной коррекции перед классическими операциями в том, что не производится никаких надрезов, не нарушается целостность, прозрачность и прочность роговицы, отсутствует ограничение по физической нагрузке.

Этот метод рекомендуется даже людям, профессиональная деятельность которых связана с максимальными перегрузками, – летчикам – испытателям, каскадерам, спасателям, боксерам и.т.д. Нет и особенностей в последующем ведении родов у женщин.

4. Хирургия на склере. АСЕ – передняя лазерная экспансия.

Предложенный Thornton метод заключается в нанесении алмазным ножом четырех и более разрезов на склере в районе цилиарного тела. Разрезы делают на 95% толщины склеры, глубиной около 600 микрон от лимба, длиной 2-3 мм до начала pars plana. Л.И. Балашевич с соавторами предлагает экваториальную склеротомию, суть которой заключается в выполнении двух надрезов склеры в косых меридианах концентрично лимбу, отступя от него на 2,0 и 3,5 мм. Глубина надрезов составляет 600–700 мкм. По данным авторов, у четырех пациентов после операции прибавка в объеме аккомодации составила 1,0 дптр. В результате этой операции удается повысить эластичность склеры и вернуться к процессу аккомодации, происходит омоложение склеры и хрусталика и пациент может снова читать без очков.

5. SEB – scleral expansion bands (склеральные расширяющие бандажи)

Эту операцию впервые предложил ShacharRA в 1992-1995г.г., накладывая круговой бандаж на склеру в 1,5 мм от хирургического лимба. Это вызывало нарушения кровообращения в длинных цилиарных сосудах, ишемию переднего отрезка и вторичную глаукому. Для устранения этих осложнений ShacharRA изменил методику и вместо наложения кругового бандажа имплантировал в склеральные туннели четыре сферических сегментных имплантата из ПММА длиной 4,5 мм. Они имели радиус кривизны 9 мм и позволяли растянуть склеру над местом имплантации и увеличить, таким образом, расстояние между цилиарным телом и хрусталиком для улучшения аккомодации. В результате проведения операции средний аккомодационный эффект составляет 1,5 D.

Преимущества данной операции состоят в том, что зрение вдаль не изменяется, кривизна роговицы не изменяется, процедуру можно проводить в дополнение к другим хирургическим процедурам, возможна взаимообратимость операции (имплантаты легко удаляются). В 2001 году было заявлено о двух серьезных осложнениях: эндофтальмит и ишемия переднего отрезка глаза.

6. Хирургия на хрусталике.

Хрусталик, утративший свою эластичность и способность к аккомодации, может, быть заменен на искусственный хрусталик, разработанный специально для коррекции пресбиопии.

Следующим значительным достижением в хирургии стал искусственный хрусталик – интраокулярная линза (ИОЛ). Первым операцию по поводу катаракты с использованием имплантации ИОЛ провел английский хирург Гарольд Ридли.

Во время Второй мировой войны он обнаружил, что при попадании в глаз при ранении пилотов осколков пластика, из которого изготавливали колпак кабины самолета, не было никаких побочных реакций.

Так Ридли пришла в голову мысль создать искусственный хрусталик на основе пластика.

В 1949 он имплантировал искусственный хрусталик из полиметилметакрилата (ПММА). За прошедшие с этого времени десятилетия сами линзы, да и способ имплантации сильно изменился. Сейчас линзы делают из разных материалов, в том числе из силикона, коллагена, акрила. Это привело к тому, что образовалась два типа ИОЛ – мягкие и жесткие. Жесткие интраокулярные линзы имеют постоянную форму, негибкую, поэтому для их имплантации нужны большой операционный разрез и последующее наложение швов, что значительно увеличивает реабилитационный период.

Линзы могут имплантироваться как в заднюю камеру глаза (за радужку), так и в переднюю (перед радужкой). Оптимальным местом имплантации для интраокулярной линзы служит капсульная сумка хрусталика.

Интраокулярная линза, безусловна, избавляет человека от тяжелых и неудобных очков и не имеет их недостатков – сильного увеличения, ограничения поля зрения.

Интраокулярным линзам присуща разнообразная форма, но принципы строение у них общие. Все эти линзы делают из прозрачного материала, биологически совместимого с тканями глаза.

Оптическая часть линзы, расположенная в центре, периферическая, опорная позволяет, надежна, зафиксировать искусственный хрусталик.

Дальнейшее усовершенствование ИОЛ идет в нескольких направлениях. Одно из них – защита сетчатки от вредного влияния разных диапазонов высокоэнергетических лучей. Появляются интраокулярные линзы, имеющие не только ультрафиолетовый фильтр, но и желтый фильтр от синих лучей видимого спектра, которые непосредственно примыкают к длинноволновой части УФ – диапазона. Дело в том, что при длительном воздействии синие лучи глубоко проникают в глубину глаза и воздействуют на сетчатку, вызывая в ней дистрофические изменения.

Искусственный хрусталик, в отличие от естественного, не способен к аккомодации, поэтому после операции могут потребоваться очки, чаще для работы на близком расстоянии.

С вязи с этим одним из направлений развития искусственных хрусталиков стал подбор оптимальной формы для обеспечения возможности видеть предметы сфокусированными. Обычные линзы монофокальные, но наряду с ними уже созданы первые мультифокальные. Это, можно сказать, совершенный тип ИОЛ. Мультифокальный хрусталик имитирует способность глаза к аккомодации, то есть настраиванию зрения на разные расстояния. В большинстве случаев человек с таким хрусталиком может обходиться без очков и иметь хорошее зрение вдали, вблизи и на среднем расстоянии.

В настоящее время используется множество разнообразных искусственных хрусталиков, и люди в связи с этим часто теряются в обилии информации.

В любом случае при подготовке к операции врач обсудит с пациентом, какой вид ИОЛ наиболее целесообразно имплантировать в глаз [Т. Елисеева. 2015].

Надо отметить, что на сегодняшний день наиболее изучаемым методом хирургической коррекции возрастной недостаточности аккомодации является рефракционная ленсэктомия с имплантацией ИОЛ сложной конструкции (мультифокальной или аккомодирующей). В то время как рефракционные операции на роговице и склере, применяемые при коррекции пресбиопии, имеют целый ряд спорных медицинских вопросов. Основные затруднения интраокулярных методов по большей части связаны с техническим несовершенством моделей линз, после имплантации, которых нередко возникают такие негативные явления, как снижение максимальной остроты зрения вдаль, ухудшение контрастной чувствительности, повышение чувствительности к ослеплению и некоторые другие [30, 58, 180, 189, 203]. Кроме того, имплантацию ИОЛ целесообразнее проводить при экстракции хрусталика, имеющего выраженные помутнения, которые снижают зрение пациента. Тогда риск возникновения осложнений, характерных для любой полосной офтальмологической операции и связанных со сложной конструкцией самих ИОЛ, а также достаточно высокая цена таких линз будут более оправданы, чем в том случае, когда операцию проводят только с целью коррекции пресбиопии.

Хирургические вмешательства на склере и роговице, применяемые для коррекции пресбиопии, имеют ряд объективных недостатков, которые могут ограничивать их применение.

1. Достаточно высокая вероятность проведения повторных вмешательств, связанная с тем, что по мере прогрессирования возрастной недостаточности аккомодации требуется постепенное изменение силы коррекции.

2. Риск потенциальных осложнений, характерных как для любой кераторефракционной и склеропластической операции (например, эпителиальные осложнения при ЛАСИК, перфорация роговицы при радиальной кератотомии или нарушение кровоснабжения в месте нахождения трансплантата при склеропластике и.т.д.).

Так и, в общем, для оперативного вмешательства, основным примером которых являются инфекционные осложнения [1, 14, 15, 43, 86, 177].

3. Сложности в точности дозирования и нередкость регрессирования рефракционного эффекта у пациентов старше 40 лет [14, 35, 41, 73, 97, 115, 126, 170, 200, 208].

Например, при проведении склеропластических операций в проекции ресничного тела для восстановления аккомодации у лиц пресбиопического возраста сами хирурги констатируют, что улучшение зрения на близком расстоянии достигается только в половине случаев, и при этом эффект не может длительно "удерживаться" [14, 23, 58, 175]. Кроме того, уменьшение диаметра зрачка, нередко наблюдаемое после 45 лет (возрастной миоз) [87, 168, 169], сужает оптическую зону и тем самым может нивелировать эффект мультифокальной лазерной абляции [96, 97].

Таким образом, изучая виды коррекции при пресбиопии надо заметить, что врач – офтальмолог должен быть беспристрастен при выборе вида коррекции, руководствуясь соображениями удобства, безопасности и целесообразности применяемого метода для пациента.

Литература

1. Аветисов С.Э., Мамиконян В.Р. Кераторефракционная хирургия. // М. -ИПО "Полигран", 1993. – 120с.

2. Аветисов С.Э., Рыбакова Е.Г. Клинические аспекты применения контактных линз в офтальмологии.// Вест, офтальмол-1994,- Т.110.-№4- С. 37-40.

3. Аветисов С.Э. Современные аспекты коррекции рефракционных нарушений.// Вест, офтальмол-2004.-Т.120.-№1-С. 19-22.

4. Аветисов С.Э., Егорова Г.Б., Бородина Н.В. Контактная коррекция пресбиопии контактными линзами сложных конструкций.// Глаз. – 2004. – №2.-С. 2-8.

5. Аветисов Э.С., Кащенко Т.П. Бинокулярное зрение. Клинические методы исследования и восстановления.// В сб.: Клиническая физиология зрения. – М.,1993. – С.199-210.

6. Ю.Айзенштат Л.И. Развитие оптических средств коррекции зрения.// Веко. – 1997. – №5. – С.26-27.

7. П.Ананин В.Ф. Аккомодация и близорукость. // М., Изд-во РУДН и Биомединформ, 1992. – С.43-91.

8. Бифокальные контактные линзы: преимущества и недостатки. // Глаз. – 2001.-№6. -С.27-30.

9. Беляев B.C. Операции на роговой оболочке и склере. // 2-е изд., дополни перераб. – М., "Медицина", 1984. – 144 с.

10. Волков В.В. По поводу аккомодации глаза// Окулист. – 2003 (46). – №6.-С.6-7.

11. Галкин H.H. Пособие по подбору очков. // JL, Медгиз, 1960. – 184 с.

12. Головин С.С. Клиническая офтальмология. // М.-Птг,1923. – 356с.

13. Зеленская М.В., Черкашина М.Г. Осложнения при контактной коррекции зрения// В сб. научных работ "Актуальные вопросы контактной коррекции зрения". – М., 1989. – С.64-66.

14. Иванидзе В.Н. Некоторые аспекты медицинского применения очков с мультифокальными линзами.// Глаз. – 2002. – №2. – С.32-34.

15. Клюваева Т.Ю. Хирургическая коррекция близорукости методом передней дозированной кератотомии у лиц старше 40 лет.// Автореф. дисс.... канд. мед, наук. – М., 1993. -23с.

16.Корнюпшна Т.А. Исследование оптических аберраций глаза человека при различных видах рефракции.// Автореф. дисс.... канд. биол. наук. – М„ 1980.-21с.

17. Корнюпшна Т.А., Розенблюм Ю.З. Аберрации оптической системы глаза человека и их клиническое значение.// Вестн. оптом. – 2002.- №3. – С. 13-20.

18. Парфенова Н.П. Медицинские проблемы прогрессивной коррекции зрения.// Вестн. оптом. – 2001. – №2. -С. 17-21.

19. Першин К.Б. Хирургия хрусталика и проблемы аккомодации// Тезисы докладов юбил. симпозиума "Актуальные проблемы офтальмологии". – М., 2003. – С.129-131.

20. Радзиховский Б.Л. Старческая дальнозоркость. // Л., "Медицина", 1965. – 159с.

21. Т. Елисеева. Зрение. Современная энциклопедия. Эксмо, 2015. – С. 272