Биомедицинская этика

Биомедицинская этика как наука

Статьи по теме
Искать по теме

История биоэтики

Ведь только тот полноценно живет в настоящем,

кто полностью осознает свое существование как человеческое.

К. Юнг

Биомедицинская этика – это одна из главных составляющих сфер этики (от греч.ethos – обычай, нрав, характер), учение сохранения жизни вообще и сбережения здоровья людей. Для того чтобы по достоинству оценить сущность этой в принципе новой этической дисциплины в системе здравоохранения – биомедицинской этики, – необходимо философски переосмыслить прежде всего значение самого понятия "этика" и новый статус этики в духовной культуре как практической философии или социально – философского учения о морали и нравственности. Этика ныне превратилась в ключевой раздел философского осмысления научного познания естественной природы и творчества новых форм бытия человека, возникновения у него сознания ответственности за все человеком сотворенное. Это самобытное учение о принципах, нормах и правилах функционирования морали и нравственности в различных сферах и областях общественной жизни, и, конечно, в медицине [16; 5].

Социально – медицинская, или биомедицинская этика – это раздел философии, который рассматривает вопросы, не имеющие однозначного ответа. Каждый человек имеет свой взгляд на биомедицинские проблемы в зависимости от воспитания, жизненного опыта.

Биомедицинская этика представляет собой сложный феномен современной культуры, возникший в начале 70-х гг. прошлого столетия в США. Вначале был предложен термин "биоэтика" американским онкологом Ван Ренсселером Поттером. В 70-е гг. в США создаются первые исследовательские и образовательные центры биоэтики, а изучаемые ею проблемы начинают привлекать самое пристальное внимание политиков, журналистов, религиозных деятелей и вообще самой широкой публики. На первое место выходит междисциплинарное исследование антропологических, моральных, социальных и юридических проблем, вызванных развитием новейших биомедицинских технологий (генетических, репродуктивных, трансплантологических и др.) [17; 142].

Исторически первой формой врачебной этики были моральные принципы врачевания Гиппократа (460-377 гг. до н.э.), изложенные им в "Клятве", а также в книгах "О законе", "О врачах" и др. Гиппократа называют "отцом медицины". Эта характеристика не случайна. Она фиксирует рождение профессиональной врачебной этики. Медицинская практика была исключительным правом магов Персии и Рахманов Древней Индии. Исследователи предполагают, что отец Гиппократа был одним из жрецов Асклепия – бога медицины в древнегреческой цивилизации. Становление греческой светской медицины было связано не только с влиянием рационального знания и накоплением опыта врачевания, но и с принципами демократической жизни городов – государств Древней Греции. Освященные и необсуждаемые права врачующих жрецов постепенно, но неизбежно сменялись моральными профессиональными гарантиями и обязательствами лекарей перед пациентами. Так, в Клятве Гиппократа были впервые сформулированы и выписаны основные обязанности врача перед больными, перед своими коллегами по ремеслу. Гиппократ писал: "Клянусь Аполлоном -врачом, Асклепием, Гигией, и Панакеей и всеми богами и богинями, беря их в свидетели, исполнять честно, соответственно моим силам и моему разумению, следующую присягу и письменное обязательство: считать научившего меня врачебному искусству наравне с родителями делиться с ним достатком и в случае надобности помогать ему в его нуждах; его потомство считать своими братьями; и это искусство, если они захотят его изучать, преподавать им безвозмездно и без всякого договора; наставления, устные уроки и все остальное в учении сообщать своим сыновьям, сыновьям своего учителя и ученикам, связанным обязательством и клятвой по закону медицинскому, но никакому другому. Я направляю режим больных к их выгоде сообразно с моими силами и моим разумением, воздерживаясь от причинения всякого вреда и несправедливости. Я не дам никому просимого у меня смертельного средства и не покажу пути для подобного замысла; точно так же я не вручу никакой женщине абортивного пессария. Чисто и непорочно буду проводить я свою жизнь и свое искусство. Я ни в коем случае не буду делать сечения у страдающих каменной болезнью, предоставив это людям, занимающимся этим делом. В какой бы дом я ни вошел, я войду туда для пользы больного, будучи далек от всего намеренного, неправедного и пагубного, особенно от любовных дел с женщинами и мужчинами, свободными и рабами. Что бы при лечении – а также и без лечения – я ни увидел или ни услышал касательно жизни людской из того, что не следует когда – либо разглашать, я умолчу о том, считая подобные вещи тайной" [2; 87-88].

Первые переводы на русский язык отдельных произведений Гиппократа ("Клятва", "Закон", "Афоризмы") появились в печатном виде лишь в 1840 г. Однако несколькими десятилетиями ранее Гиппократа настойчиво пропагандировал на медицинском факультете Московского университета М.Я. Мудров (1776-1831).

Врачебная этика, по М.Я. Мудрову, предваряет всю медицину: изложение "обязанностей" врачей и "прочных правил", служащих основанием деятельному врачебному искусству", он начинает с этических направлений [7; 110].

Младшим современником М.Я. Мудрова был Н.И. Пирогов (1811-1881). Вскоре после окончания Московского университета, Н.И. Пирогов приступает к работе профессора и заведующего кафедрой хирургической клиникой Тартуского университета. Его отчет за первый год исключительно важен в контексте истории медицинской этики. В отчете рассматривается одна из самых важных проблем профессиональной этики врача – проблема врачебных ошибок. Согласно Пирогову, врачи должны извлекать максимум поучительного из своих профессиональных ошибок, обогащая как свой собственный опыт, так и совокупный опыт медицины. Он считал, что такая моральная позиция может возместить "зло врачебных ошибок".

Признанным лидером клинической медицины в России был С.П. Боткин (1832-1889), возглавлявший почти 30 лет кафедру терапевтической клиники в Военно – хирургической академии, а с 1878 г. и до конца жизни – Общество русских врачей им. Н.И. Пирогова.

С.П. Боткин в своих "Клинических лекциях" затрагивает различные вопросы врачебной этики. Например, его решение проблемы информирования безнадежных больных дается здесь в духе врачебного патернализма: "я считаю непозволительным врачу высказывать больному сомнения о возможности неблагоприятного исхода болезни…Лучший тот врач, который умеет внушить больному надежду; во многих случаях это является наиболее действительным лекарством".

Наиболее видное место в истории медицинской этики в России принадлежит В.А. Манассеину (1841-1901). Он был учеником С.П. Боткина и в течение 20 лет возглавлял кафедру частной терапии в Петербургской медико-хирургической академии. Не только в медицинской среде, но и в обществе в целом Манассеин сникал себе звание "рыцаря врачебной этики", "совести врачебного сословия".

Манассеин считал, что врачи должны быть принципиальными противниками смертной казни и телесных наказаний, ибо в противном случае их функция входит в неразрешимое противоречие с их миссией в обществе, с их профессиональной этикой.

Принципиальной критики подвергались различные проявления неколлегиальных отношений врачей друг к другу – барство некоторых профессоров в отношении своих сотрудников; отступления отдельных врачей от древнего обычая их профессии – лечить бесплатно; клевета в адрес коллег, иногда приобретавшая чудовищные формы.

Манассеин стоял за абсолютное сохранение врачебной тайны при всех обстоятельствах… "Молчать…врач не имеет право выдавать тайн, которые узнал благодаря своей профессии, это предательство по отношению к больному…".

Современный этап исторического развития этических учений ознаменовался формированием во второй половине ХХ века нового учения – биоэтика.

Термин "биоэтика" был введен в оборот американским биологом В.Р. Поттером в 1971 г. Первоначально под биоэтикой понималась проверка на этическую состоятельность всех биологических наук. В дальнейшем значение термина стали связывать в основном с клинической медициной. Биоэтика – это опыт философского, этического осмысления, так называемых, проблемных ситуаций или проблем конфликта интересов, возникших за последние 40 лет. Речь идет о комплексе проблем, связанных с умиранием, медицинским вмешательством в репродукцию человека, о допустимости применения современных методов медико-генетического контроля и т.д. [1; 13-14].

Международная ассоциация биоэтиков, созданная в 1991 г., дает следующее определение: "Биоэтика – это учение о социальных, правовых и этических последствиях, связанных с применением новых биомедицинских технологий".

Во многих странах как синоним термина "биоэтика" применяется термин "биомедицинская этика". Формирование биоэтики как новой научной дисциплины обусловлено прогрессом медицины, широким внедрением в медицинскую практику новейших технологий, что вызвало появление большого числа морально-этических и правовых проблем, решить которые в рамках традиционной медицинской этики сложно или невозможно (например, проблема суррогатного материнства, трансплантации, искусственного оплодотворения и т. д.).

Другой причиной развития биоэтики является развитие и утверждение идей об индивидуальных правах и свободах (что привело к новому осмыслению прав пациента: пациент имеет право на участие в принятии решения относительно обследования, лечения и т. д., пациент должен иметь право на информацию и выбор метода медицинского вмешательства – принцип информированного согласия). В основе всех прав больного лежит принцип автономии, т. е. независимость больного от врача и свобода принимать любое решение о своем здоровье.

В системе отечественного здравоохранения узаконены права пациента на полную информацию о своем здоровье; согласие или отказ от лечения; возмещение причиненного ущерба здоровью; помощь адвоката и судебную защиту.

Кроме того, на развитие биоэтики влияет и необходимость контроля за экспериментальной деятельностью в медицине и биологии, поскольку при этом могут быть затронуты основополагающие ценности общества и человека. [12; 106].

Проблемы биоэтики

Биоэтика, как об этом говорилось ранее, появилась, прежде всего, в связи с беспрецедентным прогрессом в науке, технике и особенно биомедицине. Сегодня достижения науки позволяют разработать технологии, помогающие успешно бороться с тяжелыми физическими и психическими заболеваниями, от которых все еще страдают многие люди, намного увеличивать продолжительность их творческо-созидательной жизни, адаптироваться к различным условиям окружающей среды. Но вместе с тем прогресс породил беспокойство мировой общественности: можно ли на практике применять все биотехнологии. Была поставлены задача выработки философии сбережения и поддержания здоровья людей в новых жизненных условиях.

Сегодня в медицине возникли проблемы, выходящие далеко за пределы морально-правовых отношений между самими медиками, а также между ними и пациентами, а именно – проблемы сохранения жизни вообще. Задача биоэтики в медицине: модифицировать сознание как медиков, так и пациентов, сделать его качественно иным. Биоэтика исходит из достижений естественных наук, и прежде всего биомедицины. При этом она не противоречит здравому смыслу людей, поскольку опирается на обширный эмпирический материал медицинской практики и жизненного опыта.

В конце XX в. у ученых-биологов вызывали особую тревогу и беспокойство перспективы научных, биомедицинских и генетических исследований. Они не могли гарантировать безопасность созданных ими препаратов. Морально – правовой фактор стал составной частью их научно-профессиональной деятельности [15; 85-87].

В середине 90-х гг. ХХ века проблемы биоэтики начинают привлекать внимание философов, богословов, врачей, политиков, журналистов в постсоветских странах. Биоэтика становится академической дисциплиной, создаются исследовательские и образовательные центры биоэтики, формируются этические комитеты.

Современная парадигма биоэтики характеризуется радикальным поворотом от способов эмпирического описания врачебной морали к обостренной философской рефлексии над основаниями нравственности в биомедицинских исследованиях, расширению проблемного поля биоэтики с включением в нее не только нравственных, философских, но и правовых компонентов. Происходит объединение различных видов системы ценностей: биологические (физическое существование, здоровье, свобода от боли и т.д.), социальные (равные возможности, получение всех видов медицинских услуг и т.п.), экологические ценности (осознание самоценности природы, ее уникальности), личностные (безопасность, самоуважение и т.п.).

К числу основных проблем биоэтики можно отнести следующие:

– общетеоретические проблемы: выявление специфики общечеловеческих моральных ценностей добра, сострадания, долга, совести, свободы в деятельности ученого и врача; разработка этических принципов и норм биоэтики; определение сущностных характеристик жизни и смерти;

– "открытые" проблемы: определение статуса эмбриона, этический анализ новых репродуктивных технологий, искусственного аборта и контрацепции, эвтаназии, реанимации, паллиативной помощи, трансплантологии, биомедицинских экспериментов с участием человека и животных, генных технологий и др. Поскольку биоэтика представляет собой этическую рефлексию над достижениями биомедицинской науки и практикой, круг "открытых" проблем постоянно расширяется;

– деонтологические проблемы: разработка этических регуляторов отношений в медицине по вертикали ("врач-пациент") и горизонтали ("врач-врач"), моделей взаимоотношений медицинских работников и пациента; этический анализ врачебных ошибок и ятрогений, прав пациентов, специфики моральных проблем в онкологии, психиатрии, наркологии, помощи людям, живущим с ВИЧ/СПИД;

– институциональные проблемы: анализ деятельности этических комитетов, моральных аспектов функционирования и развития современных систем здравоохранения и др. [4; 43-44].

Основные биоэтические проблемы современности. Таких проблем несколько, и все они не имеют однозначного решения.

Проблема трансплантологии привлекает наибольшее внимание в современном обществе и рассматривать ее следует с двух позиций: религия и трансплантология, правовые и социальные вопросы.

Отношение различных религий к трансплантологии не однозначно и находится в процессе формирования. Большинство западных христианских богословов являются сторонниками трансплантологии, Римско-католическая церковь считает, что донорство в трансплантологии есть акт милосердия, протестантские богословы признают законность существования человека, получившего орган от другого, однако считают продажу органов аморальной, иудейская религия допускает пересадку органов, если речь идет о спасении человеческой жизни. В Китае согласно конфуцианским традициям человеческое тело считается неприкосновенным, но существуют китайские трасплантологические центры, где можно пользоваться органами преступников, приговоренных к смерти, причем родственники дают свое согласие па использование органов в качестве компенсации за причиненное их близкими зло.

Русская Православная церковь четко не обозначила свои позиции в проблеме изъятия и пересадки органов, однако в основах православия нет прямого запрета этого. Православная церковь однозначно считает, что органы человека не могут рассматриваться как объект купли и продажи, что пересадка органов от живого донора может основываться только на добровольном самопожертвовании ради спасения жизни другого человека. Посмертное донорство, по мнению Православной церкви, возможно также лишь в случае добровольного прижизненного согласия донора (т.е. должна быть известна соответствующая предсмертная воля умирающего или умершего).

Необходима чрезвычайная осторожность и деликатность ученых, хирургов и законодателей, чтобы в процессе развития трансплантологии не нарушить многовековые духовные традиции человечества.

Во многих странах мира приняты специальные законы или разделы в конституции, регулирующие основные этапы трансплантации (в 1993 г. был принят Закон РФ "О трансплантологии органов и (или) тканей человека"). При жизни органы и ткани могут быть взяты для пересадки у совершеннолетнего человека, способного делать это сознательно (как правило, моложе 60 лет). Главными принципами донорства являются добровольность и запрещение торговли органами и тканями. Но кровь и костный мозг в нашей стране сдаются за материальное вознаграждение. Расходы по трансплантологии оплачиваются из средств бюджета.

Репродуктивные технологии. В настоящее время разработаны и внедрены новые репродуктивные технологии: искусственная инсеминация женщины спермой мужа или донора, экстракорпоральное оплодотворение яйцеклетки invitro (т.е. в пробирке) с последующим ее переносом в организм женщины, вынашивание плода "суррогатной" матерью.

Но данные технологии привели к возникновению многих проблем медицинского, биологического, социального и морально-этического характера: статус эмбриона, правомочность манипуляций на половых клетках человека и на эмбрионе с медицинскими и исследовательскими целями, правомочность замораживания эмбрионов человека, этические аспекты донорства половых клеток, правомочность использования "суррогатной" матери, использование донорской спермы и т. д.

Православная церковь считает "суррогатное" материнство "противоестественным и морально недопустимым" (даже если это было сделано на некоммерческой основе), так как "эта методика предполагает разрушение глубокой эмоциональной и духовной близости, устанавливающейся между матерью и младенцем уже во время беременности. "Суррогатное" материнство травмирует вынашивающую плод женщину, материнские чувства которой попираются, и дитя, которое впоследствии может испытывать кризис самопознания".

Эти проблемы многогранны и сложны, трудно разрешимы на современном этапе и требуют правового регулирования, так как существует реальная возможность коммерциализации деторождения.

Генная инженерия. Целью медицинской генетики является диагностика, лечение и профилактика наследственных болезней (т. е. тех, которые полностью или почти полностью зависят от наследственных факторов). Право на генетическую информацию является неотъемлемой частью прав личности.

Православная церковь, приветствуя усилия медиков, направленные на врачевание наследственных болезней, вместе с тем считает, что "целью генетического вмешательства не должно быть искусственное "усовершенствование" человеческого рода и вторжение в Божий план о человеке. Поэтому генная терапия может осуществляться только с согласия пациента или его законных представителей и исключительно по медицинским показаниям.

Эвтаназия – умерщвление врачом больного (как правило, умирающего в муках) по просьбе самого больного. Пока эвтаназия запрещена. Лишь в Голландии эвтаназия практикуется на основании решения суда по специальным правилам. Проблема эвтаназии состоит в том, что врач не должен убивать сам и по своим профессиональным традициям не может помогать людям в самоубийстве, тем более что религия осуждает грех самоубийства, ибо лишь Бог вправе решать, жить человеку или нет.

Православная церковь категорически отрицает попытки легализации эвтаназии, считая последнюю формой убийства или самоубийства, в зависимости от того, принимает в ней участие сам пациент или нет. Церковь считает, что вину самоубийцы разделяют иногда и окружающие его люди. Врачи же должны лечить и помогать жить, а не умирать.

Клонирование – получение генетических копий животных – не исключает возможности получения в будущем и генетических копий человека, решением многих проблем трансплантологии могла стать возможность получения "запасных частей" с помощью клонирования.

Церковь крайне отрицательно относится к клонированию, считая его "вызовом самой природе человека, заложенному в нем образу Божию, неотъемлемой частью которого является свобода и уникальность личности. "Тиражирование" людей с заданными параметрами может представляться желательным лишь для приверженцев тоталитарных идеологий".

Искусственное прерывание беременности. Проблема аборта актуальна всегда. Остаются нерешенными вопросы: отношение к чемпиону кого спасать в критической ситуации – мать или ребенка, не является ли запрещение аборта нарушением прав человека, как относиться к фетальной терапии и т. д. К сожалению, по всем этим вопросам медицина и религия расходятся во взглядах.

Церковь категорично заявляет, что искусственное прерывание беременности является этически недопустимым, ибо "является преднамеренным убийством не рожденного ребенка и прямым нарушением Божественной заповеди "не убий". Что касается отношения к эмбриону, то православное богословие и антропология в полном согласии с научными данными о биологической сущности человека связывают начало человеческой жизни с момента зачатия – "слияния отцовской и материнской половой клетки"" (из заявления Церковно – общественного совета по медицинской биоэтике, 20 октября 1999 г.).

Врач, производящий аборт, по мнению Церкви, является соучастником преднамеренного преступления. К разновидности преднамеренного убийства относится и евгенический аборт, имеющий целью не допустить рождение больного ребенка.

Когда возникает выбор между жизнью плода и матери, то православная этика ориентирует мать на самопожертвование как высшее проявление любви к ближнему. Поэтому аборты "по медицинским показаниям" Церковь считает неприемлемыми для совести православных людей (исключением является спасение жизни матери при условии неизбежной гибели плода). Недопустимым считает Церковь и фетальную терапию, т. е. использование в медицинских целях тканей и органов человеческих зародышей, абортированных на разных стадиях развития, поскольку нельзя найти оправдания использованию уничтоженной жизни для пользы здоровья другого.

Особенности медицинской деонтологии на современном этапе. На современном этапе медицинская деонтология имеет ряд особенностей, которые продиктованы взглядами общественности на права человека (хельсинская Декларация прав человека 1964 г. и Международная декларация о правах человека 1981 г.), развитием новых биомедицинских технологий. На современном этапе основной моделью взаимоотношений больного и врача является информационная модель: пациент обладает полной автономией (имеет право на всю информацию, самостоятельно выбирает вид медицинской помощи и полностью контролирует проводимое лечение), а врач выступает в роли компетентного эксперта-профессионала, собирая информацию о болезни и разъясняя ее больному, оставаясь при этом бесстрастным, без эмоций и сочувствия.

Биоэтика предъявляет к личности врача новые требования. Главное из них – компетентность. При таком подходе требуется "жесткая" доброта и бесстрастность, а также уважение прав пациента.

Вероятно, что правильнее всего следует рассматривать биоэтику как расширение содержания медицинской деонтологии за счет новых проблем, возникших в связи с развитием медицинской науки, но не заменять медицинскую деонтологию биоэтикой. Знание основных деонтологических принципов и биоэтических проблем современности необходимы в работе социального работника для того, чтобы решать медико – социальные проблемы клиентов в процессе их взаимодействия с медицинскими работниками. Следует отметить, что в нашем обществе в силу ряда причин многие проблемы биоэтики остаются нерешенными, а использование некоторых биоэтических принципов является невозможным [12; 106-110].

Литература

1. Авходиев Г.И., Кот М.Л., Беломестнова О.В. Биомедицинская этика: Учебно-методическое пособие. – Чита, 2009.-216 с.

2. Гиппократ. Избранные книги. – М. – Л.: Государственное издательство биологической и медицинской литературы, 1936-Т. 1.-736 с.

3. Байер, К. Здоровый образ жизни [Текст] / К. Байер, Л. Шейнберг / перевод с англ. – М.: Мир, 1997-368 с.

4. Денисов С., Яскевич Я. Биомедицинская этика: Практикум /Под общ. ред. С.Д. Денисова, Я.С. Яскевич – Мн.: БГМУ, 2011.-255 с.

5. Запрет на плод [Текст] // АиФ газ.-2008.-13 февраля-с. 14

6. Зима, Т. Ахиллесова пята России / Татьяна Зима // РФ сегодня жур.-2007-15 февраля-8 с.

7. Иванюшкин, А.Я. Введение в биоэтику: Учебное пособие / А.Я. Иванюшкин, В.Н. Игнатьев, Р.В. Коротких и др.-М.: Прогресс-Традиция, 1998.-384 с.

8. Ивачев П. В. Социальная работа в сфере охраны здоровья населения. Учебное издание. Диск по ОСМ. Улан-Удэ: Изд-во ВСГТУ,-102 с.

9. Коновалова, Л.В. Прикладная этика: по материалам западной литературы/ Л.В. Коновалова. РАН; Ин-т философии.-М.; 1998.-216 с.

10. Марданов, Р.А. Скажи абортам "нет"/Р. Марданов //Женское здоровье жур.-2006.-24 июн – 17 с.

11. Ожегова М.

12. Тен Е. Е. Основы социальной медицины: Учебное пособие.-М.: ФОРУМ: ИНФРА-М, 2003. – 256 с.

13. Ткаченко В.С. Основы социальной медицины: Учебное пособие-2-е изд. перераб. и доп.-М.: Издательско-торговая корпорация "Дашков и К"; Ростов н/Д: Наука-Спектр, 2013.-471 с.

14. Фесенко Д.О. Пустые песочницы, – М.: Даниловский благовестник, 2011.-48 с.

15. Хрусталев Ю.М. Введение в биомедицинскую этику: учебное пособие для студ.высш.учеб.заведений, – М.: Издательский центр "Академия", 2010.-224 с.

16. Шурыгина Ю.Ю. Репродуктивное здоровье населения: программы планирования семьи и репродуктивные технологии: Учебное пособие-Улан-Удэ: Изд-во ВСГТУ, 2010-288 с.

17. Шурыгина Ю.Ю. Основы социальной медицины в вопросах и ответах.-Улан-Удэ: Изд-во ВСГТУ, 2010.-184 с.